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失眠住院病历范文

一、基本资料

患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，职业：企业职员，婚姻状况：已婚，民族：汉，籍贯：[具体籍贯]，现住址：[详细住址]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

二、主诉

反复失眠5年，加重1个月。

三、现病史

患者于5年前因工作压力大开始出现失眠症状，主要表现为入睡困难，每晚需1-2小时方能入睡，睡眠浅，多梦，易惊醒，醒后难以再次入睡，每晚睡眠时间约3-4小时。白天感头晕、乏力、注意力不集中，工作效率下降。曾自行服用安神补脑液等药物，症状稍有缓解，但仍时有发作。近1个月来，因工作任务繁重，失眠症状加重，入睡时间延长至2-3小时，睡眠时间缩短至2-3小时，上述不适症状亦明显加重，严重影响日常生活及工作，遂来我院就诊，门诊以“失眠症”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.血生化：肝肾功能、血糖、血脂均正常。

3.甲状腺功能：T?、T?、TSH正常，排除甲状腺功能异常导致的失眠。

4.心电图：窦性心律，正常心电图。

5.头颅CT：未见明显异常，排除颅内器质性病变。

6.多导睡眠图监测：睡眠潜伏期延长，睡眠效率降低，浅睡眠增多，深睡眠减少，符合失眠症表现。

七、诊断结论

失眠症

八、治疗计划

1.一般治疗：调整生活方式，规律作息时间，避免睡前使用电子设备，营造安静、舒适的睡眠环境。进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑等，但避免在睡前剧烈运动。

2.心理治疗：安排心理医生进行心理咨询和疏导，帮助患者缓解工作压力，调整心态，消除焦虑、紧张等不良情绪。

3.药物治疗：

-给予艾司唑仑片，每晚睡前口服1mg，以改善睡眠质量。

-配合服用谷维素片，每次10mg，每日3次，调节植物神经功能。

4.中医治疗：

-针刺疗法：选取神门、内关、三阴交、百会等穴位，每日1次，以宁心安神。

-中药调理：给予归脾汤加减，每日1剂，分两次服用，以养血安神。

九、病程记录

1.[入院第1天]

患者入院后，完善相关检查，目前诊断明确。向患者及家属详细交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并积极配合治疗。给予心理安慰，嘱其放松心情，规律作息。目前患者仍存在入睡困难，给予艾司唑仑片1mg睡前口服。

2.[入院第3天]

患者诉睡眠稍有改善，入睡时间缩短至1-1.5小时，睡眠时间延长至4-5小时。继续当前治疗方案，同时加强心理疏导，鼓励患者坚持适当的体育锻炼。复查血常规、肝肾功能等指标，均无明显异常。

3.[入院第7天]

患者睡眠明显改善，入睡时间基本正常，每晚睡眠时间可达6-7小时，白天头晕、乏力等症状明显减轻。患者精神状态好转，食欲增加。继续给予药物治疗及心理治疗，调整针刺穴位，加强安神定志作用。

4.[入院第14天]

患者睡眠恢复正常，各项不适症状基本消失。复查多导睡眠图监测，睡眠结构及参数基本正常。经上级医师会诊，认为患者病情稳定，可办理出院。出院后继续服用谷维素片巩固治疗1个月，定期门诊复查。

十、护理记录

1.[入院第1天]

接待新患者入院，协助其办理各项手续，安置床位。测量生命体征，了解患者基本情况及睡眠状况。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及注意事项。观察患者情绪，发现其焦虑、紧张，及时进行心理安慰和疏导。

2.[入院第2-6天]

每日观察患者睡眠情况，包括