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实习生叙事医学平行病历范文

一、基本资料

患者姓名：林XX，性别：女，年龄：28岁，职业：公司职员，婚姻状况：未婚，民族：汉族，籍贯：XX省XX市，入院日期：XXXX年XX月XX日，记录日期：XXXX年XX月XX日。

主诉

反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气3个月，加重1周。

现病史

患者于3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，伴反酸、嗳气，多于餐后1-2小时发作，有时夜间也会发作，发作无明显规律。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状稍有缓解，但仍有反复。近1周来，上腹部疼痛加重，呈烧灼样痛，疼痛频率增加，影响睡眠和日常工作，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适，为进一步诊治收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

二、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

2.幽门螺杆菌（Hp）检测：快速尿素酶试验阳性，提示存在幽门螺杆菌感染。

3.血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，均正常。

三、诊断结论

1.慢性糜烂性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

治疗计划

1.一般治疗

嘱患者规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，避免服用非甾体类抗炎药等损伤胃黏膜的药物。保证充足睡眠，避免精神紧张和焦虑。

2.药物治疗

（1）根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体药物为奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次，疗程为14天。

（2）保护胃黏膜治疗：在根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续服用铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服，疗程为4-6周，以促进胃黏膜修复。

3.定期复查

治疗结束后4周复查幽门螺杆菌，了解根除情况。同时复查胃镜，观察胃黏膜修复情况。

四、病程记录

XXXX年XX月XX日首次病程记录

患者林XX，女性，28岁，因“反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气3个月，加重1周”入院。根据患者临床表现、胃镜检查及幽门螺杆菌检测结果，目前诊断为慢性糜烂性胃炎、幽门螺杆菌感染明确。治疗上予以根除幽门螺杆菌的四联疗法及保护胃黏膜等治疗。向患者及家属详细交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。

XXXX年XX月XX日

患者诉上腹部疼痛较前有所缓解，反酸、嗳气症状也稍有减轻。查体：生命体征平稳，上腹部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，嘱患者按时服药，注意饮食。

XXXX年XX月XX日

患者已完成14天的根除幽门螺杆菌治疗，自觉上腹部疼痛基本消失，反酸、嗳气症状明显改善。今日停用抗生素及铋剂，开始给予铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜治疗。告知患者继续规律服药，避免诱因。

XXXX年XX月XX日

患者病情稳定，无不适症状。查体无异常发现。今日准予出院，嘱患者出院后继续服用铝碳酸镁咀嚼片，4周后返院复查幽门螺杆菌及胃镜。

护理记录

XXXX年XX月XX日入院护理评估

患者神志清楚，精神可，步入病房。询问患者饮食、睡眠情况，了解到患者因上腹部疼痛影响睡眠，食欲欠佳。告知患者病房