水泡型脚气病历模板范文.docxVIP

水泡型脚气病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

双足部起水疱伴瘙痒[X]周。

三、现病史

患者于[X]周前无明显诱因双足部开始出现散在小水疱，主要分布在趾缝、足底及足侧缘，水疱粟粒至米粒大小，疱液清亮，周围无明显红晕。水疱起初较少，后逐渐增多，部分水疱融合成大疱。伴有明显瘙痒，尤以夜间为重，搔抓后部分水疱破溃，可见清亮液体流出，之后局部皮肤出现糜烂面，有少量渗出。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠因瘙痒受影响，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无食物、药物过敏史。无外伤、手术史。否认家族中有类似皮肤病患者。

五、体检结果

一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤科专科检查：双足部皮肤可见多发粟粒至米粒大小水疱，部分融合成大疱，疱液清亮，疱壁紧张。趾缝、足底及足侧缘皮肤有轻度浸渍发白，部分水疱破溃后形成糜烂面，有少量渗出，边界尚清。双侧足背无明显红肿，双下肢无水肿。

六、辅助检查报告

1.真菌镜检：取足部水疱疱壁及糜烂面鳞屑进行真菌镜检，镜下可见大量菌丝及孢子，提示真菌感染。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

七、诊断结论

水疱型足癣（水疱型脚气）

八、治疗计划

1.局部治疗

-先用3%硼酸溶液湿敷糜烂渗出部位，每次15-20分钟，每日2-3次，待渗出减少后，外用抗真菌药物。

-待局部干燥后，外用联苯苄唑乳膏，每日1-2次，均匀涂抹于患处及周围皮肤，疗程4-6周。

2.系统治疗

-对于症状较重、外用药物疗效不佳者，可考虑口服抗真菌药物。如伊曲康唑胶囊，每次200mg，每日1次，连服1-2周。

3.生活注意事项

-保持足部清洁干燥，勤换鞋袜，选择透气性好的鞋子。

-避免搔抓患处，防止自身传染及继发感染。

-不与他人共用拖鞋、脚盆等生活用品。

九、病程记录

1.[首次就诊日期]

患者因双足部起水疱伴瘙痒就诊，完善相关检查后，诊断为水疱型足癣。给予3%硼酸溶液湿敷及联苯苄唑乳膏外用治疗，嘱患者注意足部清洁干燥，避免搔抓。

2.[复诊日期1]

患者复诊，诉瘙痒症状较前减轻，足部糜烂面渗出明显减少。检查可见糜烂面逐渐干燥，水疱部分干涸结痂。继续给予联苯苄唑乳膏外用，嘱继续按医嘱用药。

3.[复诊日期2]

患者再次复诊，足部水疱基本消失，糜烂面愈合，皮肤仅遗留少量脱屑。真菌镜检未再发现菌丝及孢子。嘱患者继续外用联苯苄唑乳膏2周以巩固疗效，同时仍需注意足部卫生。

十、护理记录

1.入院时护理评估

患者双足部瘙痒明显，睡眠质量差。对疾病相关知识了解较少，存在焦虑情绪。

2.护理措施

-皮肤护理：指导患者正确使用3%硼酸溶液湿敷及外用抗真菌药物，观察局部皮肤变化，保持皮肤清洁干燥。

-心理护理：向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

-健康宣教：告知患者保持足部清洁干燥的重要性，指导其选择合适的鞋袜，避免与他人共用生活用品，防止交叉感染。

3.护理效果评价

经过护理干预，患者瘙痒症状逐渐减轻，睡眠质量改善。患者对疾病相关知识有了一定了解，能够积极配合治疗，焦虑情绪缓解。