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食管肿瘤病历书写范文

一、基本资料

患者男性，67岁，职业为退休工人，因“进行性吞咽困难3月余”于[具体日期]入院。患者由家属陪同，神志清，对答切题，能明确叙述病史。

二、主诉

进行性吞咽困难3月余。

三、现病史

患者于3月前无明显诱因下出现吞咽困难，初始表现为进食干硬食物时有梗噎感，需饮水辅助方能咽下，未予以重视。此后症状逐渐加重，近1月来，进食半流质食物也感困难，偶有呕吐，呕吐物为所进食物，无咖啡样物及胆汁。伴有胸骨后隐痛，呈间歇性，无放射痛，与进食、体位无关。无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗等不适。发病以来，患者精神欠佳，睡眠可，大便干结，3-4天一次，小便正常，体重下降约5kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史随社会进行。无食物及药物过敏史。

五、体检结果

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

1.实验室检查

血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血小板计数200×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值＜5ng/ml）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。

2.影像学检查

食管钡餐造影：食管中段可见一充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，病变长度约5cm。

胸部CT：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见病变强化，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

3.内镜检查

电子胃镜：食管中段距门齿约28-33cm处可见一肿物，呈菜花状，表面糜烂、溃疡，质脆，触之易出血，取组织5块送病理检查。病理食管鳞状细胞癌。

七、诊断结论

食管中段鳞状细胞癌

八、治疗计划

1.完善术前相关检查，包括心脏超声、肺功能等，评估患者手术耐受性。

2.加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，必要时给予肠内营养支持。

3.限期行手术治疗，拟行食管中段癌根治术，根据术中情况决定是否行淋巴结清扫。

4.术后根据病理分期决定是否行辅助化疗或放疗。

九、病程记录

[入院第1天]

患者因进行性吞咽困难入院，完善各项检查。目前诊断为食管中段鳞状细胞癌明确，患者一般情况尚可，但存在轻度贫血，考虑与进食减少及肿瘤消耗有关。给予营养支持治疗，嘱患者进食易消化的流质饮食。今日已开检查单，包括心脏超声、肺功能等，待检查结果回报后进一步评估手术耐受性。

[入院第3天]

心脏超声提示心脏结构及功能未见明显异常，肺功能检查提示轻度通气功能障碍，但仍可耐受手术。目前各项术前检查基本完善，无明显手术禁忌证，拟于明日在全麻下行食管中段癌根治术。已向患者及家属详细交代手术风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。

[术后第1天]

患者术后安返病房，神志清，生命体征平稳，体温37.2℃，心率88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体约200ml。胃肠减压管通畅，引出少量胃液。给予抗感染、止血、营养支持等治疗，密切观察患者生命体征及引流情况。

[术后第3天]

患者体温正常，生命体征平稳。胸腔闭式引流液逐渐减少，今日引出约50ml，呈淡黄色清亮液体。胃肠减压管引出胃液量减少，已可闻及肠鸣音。继续目前治疗方案，鼓励患者床上活动，促进胃肠功能恢复。

[术后第7天]

患者胃肠功能已恢复，肛门已排气排便，拔除胃肠减压管，开始试进少量流食。伤口愈合良好，无红肿、渗液，拆除缝线。复查血常规、生化等指标基本正常。继续观察患者进食情况及有无不适症状。

十、护理记录

[入院时]

接待患者及家属，热情介绍病房环境及规章制度。评估患者营养状况及心理状态，患者因吞咽困难及担心病情，存在焦虑情绪，给予心理安慰及健康宣教，讲解疾病相关知识及治疗方案，增