中医特色护理查房.pdf

中医特色查房记录

主题：四肢烧伤的生活起居护理及指导

姓名：888性别：男年龄：31岁床号：03床住院号：****

入院时间：2017-7-2

入院诊断：中医：水火烫伤、火热伤津证西医：左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深2

查房日期：2017-7-10

查房地点：

主持人：主查者：

查房内容：一、责任护士汇报（姓名、职称）1.现病史2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会

评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）二、讨论

（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）；四、护士长总结（最后评价：总体情

况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈

一、责任护士汇报

1、现病史：患者于入院前1天（2017.7.19:00左右）不慎被火焰烧伤左下肢，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮

剥脱，患者无昏迷，无胸闷气促，至我院就诊，急诊拟“左下肢火焰烧3%Ⅱ度深”予清创换药后回家，现因

创面肿痛加剧，再次来我科复诊收入院。患者无既往史、过敏史。近期生化检验报告：辅助检查：2017-7-3临

检检验报告：比重1.026↑，红细胞11.44p/uL↑，粘液丝443.52p/uL↑。临检检验报告：中间细胞计数1.01*10^9/L↑，

白细胞数9.47*10^9/L↑，中性粒细胞%78.5%↑，淋巴细胞%10.8%↓，中性粒细胞数7.43*10^9/L↑，血小板分

布宽度12.5fL↓，C-反应蛋白26.08mg/L↑。生化检验报告：a-L岩藻糖苷酶45.8U/L↑，肾小球滤过率136.73

ml/(min↑。尿常规异常，考虑尿路感染。血白细胞、中心粒细胞升高，考虑创面应激。刻下：神志清，精神

可，心率、呼吸平稳，胃纳欠佳，夜寐一般，口干，尿赤，量可，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数，

心肺腹未见明显异常。目前主要治疗予：二级护理，普食。左下肢创面基底大部红润，部分红白相间，

痛觉敏感。创面积极换药。停所有静脉补液，继续冬菊洗剂创面浸浴，促进化腐生新。继续四妙勇安汤

合桃红四物汤加减内服，清热解毒、活血化瘀。

2、护理体检：

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（1）生命体征：T37℃；P78次/分；R18次/分；BP120/70mmHg；

（2）中医四诊内容：

望诊：神志清晰，精神可，正常面容，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣；结膜水肿，角膜混浊；

口唇苍白，口腔粘膜正常；舌质红，苔黄；

闻诊：语音正常，呼吸略促，未闻及异常气味及声音；

问诊：对答切题，胃纳可，无特殊嗜好；

切诊：脉数；

（3）专科体检内容：左下肢3%创面，潮红，肿胀，起疱，创面基底红白，部分苍白。

(4)心理社会评估：

情志：紧张、焦虑；

对疾病：部分了解；

自理能力：部分自理；

生活起居：部分自理；

3、辨证分型：热毒血瘀证

4、主要护理问题：

现存的护理问题：

1、活动受限：与烧伤患肢有关；

2、知识的缺乏：与缺乏相应医学知识有关；

3、焦虑：与长期治疗导致经济负担加重有关；

潜在的护理问题：创面感染

护理措施：

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（1）临证护理：

热毒血瘀证

1）观察睡眠情况、精神状态。

2）经常更换肢体位置防止创面受压。

3）保持创面外敷料清洁，防止痂下积脓。

4）用中药或生理盐水浸浴，软化痂皮，清洁创面。

5）环境清洁，床单位清洁干燥，接触创面物品需灭菌。

（2）饮食护理

嘱食清淡易消化的高蛋白高热量饮食，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋以补充能量，选用香菇、黑木耳、海蜇、蜂

蜜等食物活血化瘀，禁辛辣刺激性食物及海鲜等发物。患者情绪稳定，配合治疗。

（3）用药护理

中药汤剂宜温服，服药后宜休息。服药期间饮食以素食为主，忌食辛辣、肥腻食物及鱼腥、鸡鸭等发物，

忌烟、酒。

（4）情志护理

1）采用放松术，如听舒缓音乐、全身肌肉放松、谈话等方法转移注意力。

2）护理人员应及时了解患者的心理状态，解释疾病的发生、