病案室考核标准.docxVIP

?一、考核目的

为加强病案室管理，提高病案质量，规范病案服务，提升病案室整体工作水平，特制定本考核标准，以全面、客观、公正地评价病案室工作绩效，激励工作人员积极履行职责，不断改进工作，确保病案室各项工作顺利开展，为医院医疗、教学、科研及管理提供高质量的病案支持。

二、考核原则

1.客观公正原则：以客观事实为依据，按照明确、具体的考核标准进行评价，确保考核结果真实、准确、公平、公正，避免主观随意性。

2.全面考核原则：对病案室工作的各个方面进行全面考核，包括病案质量、工作效率、服务质量、信息管理、安全管理等，涵盖病案室工作的全过程。

3.注重实绩原则：重点考核病案室工作人员的实际工作表现和工作成果，突出工作业绩在考核中的重要地位。

4.激励与约束并重原则：通过考核，充分调动工作人员的积极性和主动性，同时对存在的问题进行及时纠正和改进，建立有效的激励和约束机制。

三、考核对象

病案室全体工作人员

四、考核内容与标准

病案质量（40分）

1.完整性（15分）

-每份病案应包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、病理报告、医嘱单、体温单等必备内容，缺一项扣1分。

-病案首页填写应完整、准确、规范，主要诊断、主要手术操作选择正确，其他信息填写齐全，出现一处错误或不完整扣0.5分。

-各类记录应按规定及时、完整书写，病程记录应体现病情变化、诊疗措施及效果评估等，缺项或记录不连续酌情扣分，累计扣分不超过5分。

2.准确性（15分）

-病案中各项医疗信息记录准确无误，包括诊断、治疗、用药、检查结果等，发现一处明显错误扣1分。

-医嘱与病程记录、护理记录等应保持一致，不符一处扣0.5分。

-检验、检查报告结果与病案记录相符，如有疑问应及时核实更正，发现不符且未及时处理一处扣1分。

3.规范性（10分）

-病案书写应符合《病历书写基本规范》及相关医疗行业标准，字迹清晰、工整，使用规范医学术语，标点符号正确，发现一处不规范扣0.5分。

-各种记录应按规定格式和顺序书写，页面整洁，不得随意涂改、刮擦，违反规定一处扣0.5分。

-病案整理装订应规范，首页、目录、各项记录顺序正确，装订整齐牢固，不符合要求酌情扣分，累计扣分不超过3分。

4.及时性（5分）

-出院病案应在规定时间内归档，一般科室出院病案应在患者出院后[X]个工作日内归档，特殊科室（如重症医学科、新生儿科等）根据实际情况适当延长，但最长不超过[X]个工作日，每延迟一天扣0.5分。

-手术记录、麻醉记录等应在术后及时完成，未按时完成一项扣0.5分。

工作效率（20分）

1.病案归档效率（10分）

-统计每月出院病案归档数量及归档及时率，归档及时率达到[X]%及以上得8分，每低1个百分点扣1分。

-分析归档延迟原因，针对因工作人员责任心不强或工作流程不合理导致的延迟情况，进行重点整改，如连续两个月出现明显问题，该项不得分。

2.病案借阅及复印效率（5分）

-建立完善的病案借阅及复印登记制度，记录准确、完整。借阅病案应在规定时间内归还，按时归还率达到[X]%及以上得3分，每低1个百分点扣0.5分。

-为临床科室及患者提供病案复印服务时，应在规定时间内完成，患者等候时间不超过[X]分钟，未达要求酌情扣分，累计扣分不超过2分。

3.信息录入效率（5分）

-按照医院信息系统建设要求，及时、准确录入病案相关信息，信息录入准确率达到[X]%及以上得4分，每低1个百分点扣0.5分。

-定期检查信息录入进度，确保不影响病案的正常流转和使用，因信息录入延误导致工作受阻，酌情扣分，累计扣分不超过1分。

服务质量（20分）

1.对临床科室服务（10分）

-主动了解临床科室对病案工作的需求，及时提供准确、全面的病案资料，满足临床诊疗、教学、科研等工作需要，临床科室满意度达到[X]%及以上得8分，每低1个百分点扣1分。

-定期到临床科室沟通交流，收集反馈意见，对提出的问题及时整改落实，未积极主动沟通或对问题整改不力，酌情扣分，累计扣分不超过2分。

2.对患者服务（10分）

-热情接待患者及家属，耐心解答有关病案复印、查阅等问题，服务态度良好，患者满意度达到[X]%及以上得8分，每低1个百分点扣1分。

-严格遵守病案复印、查阅