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周围面神经麻痹病历范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

主诉

左侧面部表情肌瘫痪伴闭目不能、口角歪斜[X]天。

现病史

患者于[具体日期]晨起洗漱时发现左侧面部活动不灵活，左侧眼睑闭合不全，漱口时左侧口角漏水，进食时食物易滞留于左侧齿颊间隙。无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力等不适。曾在当地诊所就诊，未明确诊断，未予特殊治疗，为求进一步诊治遂来我院。自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

二、体检结果

1.一般情况

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无破损，双侧扁桃体无肿大。

2.专科情况

左侧额纹变浅，皱眉、蹙额不能；左眼裂增大，眼睑闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，即贝尔征阳性；左侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角向右侧歪斜；鼓腮、吹口哨时左侧漏气；咀嚼时食物易滞留于左侧齿颊间隙。双侧面部痛觉对称存在，听力正常，咽反射正常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

3.头颅CT：未见明显异常。排除颅内占位性病变、脑血管病等导致的中枢性面瘫。

4.面神经电图：左侧面神经传导速度减慢，波幅降低，提示左侧面神经损伤。

三、诊断结论

左侧周围面神经麻痹

治疗计划

1.药物治疗

-糖皮质激素：给予泼尼松片，初始剂量为1mg/（kg·d），晨起顿服，连用5天，之后逐渐减量，疗程共10-14天。以减轻面神经水肿，缓解神经受压。

-抗病毒药物：阿昔洛韦片0.4g，每日5次，连用7-10天。考虑部分患者可能与病毒感染有关。

-神经营养药物：维生素B?片10mg，每日3次；甲钴胺片0.5mg，每日3次。促进神经髓鞘的修复和再生。

2.物理治疗

-超短波透热疗法：早期应用，可改善局部血液循环，消除神经水肿。每日1次，每次15-20分钟。

-红外线照射：照射患侧面部，促进局部血液循环。每日1次，每次15-20分钟。

-按摩：指导患者自行按摩患侧面部，每日数次，每次10-15分钟，按摩力度适中，以促进面部肌肉的运动恢复。

3.康复训练

指导患者进行皱眉、闭眼、吹口哨、鼓腮等面部表情肌的康复训练，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进面部肌肉功能的恢复。

4.护眼措施

由于患者左眼闭合不全，易导致角膜损伤，嘱患者外出时佩戴眼罩，睡前涂抗生素眼膏，以保护角膜。

四、病程记录

1.入院第1天

患者因左侧面部表情肌瘫痪伴闭目不能、口角歪斜[X]天入院。完善相关检查，包括血常规、生化、头颅CT等。目前诊断为左侧周围面神经麻痹，给予泼尼松片、阿昔洛韦片、维生素B?、甲钴胺片等药物治疗，同时进行超短波透热疗法和红外线照射。向患者及家属交代病情，告知患者面部肌肉康复训练的重要性及方法，嘱患者注意护眼。

2.入院第3天

患者自觉左侧面部麻木感稍有减轻，仍有眼睑闭合不全、口角歪斜。各项检查结果回报，血常规、生化正常，头颅CT未见明显异常，面神经电图提示左侧面神经损伤。继续目前治疗方案，加强面部按摩及康复训练指导。

3.入院第7天

患者左侧额纹较前稍有加深，闭眼时眼睑闭合程度较前改善，口角歪斜较前减轻。糖皮质激素开始减量，继续给予抗病毒、神经营养药物治疗及物理治疗、康复训练。

4.入院第14天

患者左侧面部表情肌功能明显恢复，额纹基本对称，眼睑能完全闭合，口角歪斜基本纠正。停用糖皮质激素及抗病毒药物，继续给予神经营养药物治疗及康复训练。患者要求出院，嘱其出院后继续进行面部康复训练，定期门诊复查。

护理记录

1.入院护理评估