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坐骨神经痛中医门诊病历范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[具体住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

反复左侧臀部及下肢放射性疼痛[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]月前无明显诱因下出现左侧臀部疼痛，疼痛呈刺痛感，时有向左侧大腿后侧、小腿外侧放射，行走及站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。曾自行外用膏药（具体不详），症状未见明显改善。近[X]天来，因劳累后上述症状加重，疼痛程度较前明显加剧，行走困难，伴有左下肢麻木感，为求系统诊治，遂来我院门诊就诊。患者自发病以来，精神一般，睡眠欠佳，饮食可，二便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、体检结果

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，左侧腰椎旁肌肉紧张，有压痛，且疼痛可向左下肢放射，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左侧梨状肌紧张试验阳性，左侧膝腱反射、跟腱反射减弱，左侧下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足部明显，肌力Ⅴ-级。

六、辅助检查报告

1.腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙稍变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT平扫：L4-L5、L5-S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。

3.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等生化检查未见明显异常。

七、诊断结论

中医诊断：痹证（风寒湿痹证）

证候分析：患者久居湿地，风寒湿邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故见臀部及下肢疼痛；湿性重浊，故疼痛有沉重感；寒邪凝滞，故疼痛遇寒加重；舌淡苔白腻，脉弦紧均为风寒湿痹之象。

西医诊断：坐骨神经痛（腰椎间盘突出症所致）

八、治疗计划

1.中药内服

拟方：独活寄生汤加减

独活15g，桑寄生20g，杜仲15g，牛膝15g，细辛3g，秦艽12g，茯苓15g，肉桂心6g，防风12g，川芎12g，人参10g，甘草6g，当归12g，芍药12g，干地黄15g，木瓜15g，伸筋草15g。

用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。

方解：方中独活、秦艽、防风祛风除湿；桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；细辛、肉桂心温通经络；茯苓健脾渗湿；人参、甘草补气扶正；当归、芍药、干地黄养血和营；木瓜、伸筋草舒筋活络。诸药合用，共奏祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血之功。

2.针灸治疗

选穴：腰部夹脊穴、肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑等。

针法：毫针针刺，平补平泻法，留针30分钟，每日1次。

方义：腰部夹脊穴、肾俞、大肠俞可疏通腰部经络气血；环跳为足少阳、足太阳经交会穴，可通利下肢经络；委中为足太阳经合穴，“腰背委中求”，可通络止痛；阳陵泉为筋会，可舒筋活络；承山、昆仑可疏导足太阳经经气，缓解下肢疼痛麻木。

3.推拿按摩

患者俯卧位，先在腰部及臀部用滚法、揉法、按法等手法放松肌肉，重点按摩竖脊肌、梨状肌等。然后用腰椎斜扳法调整腰椎关节紊乱，最后在下肢沿坐骨神经走行方向用滚法、揉法、拿法等手法进一步放松肌肉，点按环跳、委中、阳陵泉等穴位。每次治疗30分钟，每周3次。

4.中药熏蒸

选用乳香、没药、木瓜、防风、透骨草、伸筋草等中药，粉碎后装入布袋，蒸热后热敷于腰部及臀部疼痛部位，每次30分钟，每日1次。

九、病程记录

[具体日期1]：患者初诊，诉左侧臀部及下肢疼痛明显，行走困难。给予上述综合治疗方案。治疗后患者自觉疼痛稍有缓解，精神状态较前好转。嘱患者注意休息，避免劳累及受寒。

[具体日期2]：患者复诊，诉疼痛较前减轻，左下肢麻木感也有所缓解。查体：左侧腰椎旁肌肉紧张较前减轻，压痛稍缓解，直腿抬高试验较前改善（约40°）。继续原治疗方案，调整中药方剂，增加活血化瘀之品，如桃仁10g，红花10g。

[具体日期3]：经过2周治疗，患者诉疼痛明显减轻，已可正常行走，但长时间站立或行走后仍感左下肢轻微不适。查体：左侧直腿抬高试验阳性（约