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危重患者营养治疗的关键问题2025

实用的瑞士EFFORT试验及其二次分析表明，营养保健仅可以减

少并发症，还可以显著提高整个试验人群和有营养良风险的内科患

者亚群的生存率。

然而，尽管经过了50多年的严格研究，但对于危重患者来说，此类

证据仍然难以捉摸。除了一项无法重现的手术患者严格控制血糖的试

验外外，没有一项针对危重患者进行任何营养干预的试验显示出显著

的生存优势。

如此多试验的令人安的结果引发了一场关于死亡率的全面讨论。对

生活质量和功能参数的关注逐渐加强，甚至达到了将它们视为主要结

果参数的程度。此外，正在严格审查随机对照试验的疗效设计，并提

出了适应性或实用设计作为替代方案。然而，一项国际Delphi共识

过程得出结论，30日和9。日的生存率以及身体机能仍然是最重要

的结局参数。

在承认功能参数的重要性的同时，当务之急是质疑为什么增强危重患

者的预后被证明比内科患者更具挑战性。考虑到与危重疾病相关的高

风险似乎为治疗干预提供了比医疗条件更多的机会，这一点尤其令人

困惑。

鉴于营养学会对能量和蛋白质供应的时间和数量提出了同的建议，

我们对喂养危重病人的理解在避免哪些做法而是实施什么方面取得

了更大的进步。有鉴于此，个人作者和学会制定了研究议程，其中包

括对旨在加强营养保健的未来研究的宝贵建议.认识到这些贡献，我们

提出了我们认为对未来研究至关重要的另外五个关键问题。我们提出

这些建议是无视他人的建议，而是谦卑地补充它们。

问题#1:危重病人的分解代谢是营养问题

Cuthbertson在其关于休克后新陈代谢反应的开创性工作中报告，在

所谓的“流动期”,氮损失为每天23克，相当于144克蛋白质或

600克瘦肉。近40年后，对氮损失和能量消耗的连续测量证实了高

达28克/天的氮损失，同时高达900克的瘦体重(主要是肌肉)的

损失被认为是外科治疗的最大挑战，会导致感染、康复时间延长和死

亡率上升。鉴于这些良后果，人们创造了“脓毒症自噬”一词，

副标题为“外源性营养支持的失败”。这种对分解代谢阶段的解释成

为一种普遍观点，在众多医疗服务提供者中一直沿用至今。根据这一

概念，Elwn报告的一项试验表明，在输注58.5千卡/千克葡萄糖

的情况下，患者可获得正氮平衡。这些发现强化了输注4000-5000

千卡葡萄糖的普遍做法，导致“高营养”一词成为肠外营养的同义

词［。Heland于1998年进行的一项荟萃分析显示，危重病人的死

亡率风险明显更高(RR1.78,P=0.03),这一发现标志着高营养

时代的结束，因此这一策略可被视为历史性的。然而，金尼早在1970

年就提出假设，认为能量需求的增加足以解释主要发生在肌肉中的

分解代谢反应。他的假设是正确的：智人的进化始于200070年前。

在这20万年中，没有重症监护，也没有肠内或肠外营养，因此无法

喂养任何危重病人。为了满足急性期反应、感染控制、伤口愈合和糖

元生成对蛋白质合成所需的氨基酸的增加需求，唯一的方法就是依靠

体内的底物，即主要由肌肉的蛋白质分解所提供的氨基酸。根据这一

原理，肌肉的特点是为肝脏的蛋白质合成提供氨基酸。同时，由于在

这种情况下葡萄糖是一种相当稀缺和宝贵的分子，进化必然导致胰岛

素抵抗的产生，这就限制了葡萄糖的使用，使其只能在依赖胰岛素的

器官中代谢，而需要依赖胰岛素的葡萄糖转运体。因此，在这种外

源性营养供应足的状态下，分解代谢必须被视为进化过程中的一项

杰出发明，它挽救了数百万人的生命。然而，这与健康人面对饥饿时

的反应截然相反。对健康人来说，饥饿意味着减少能量消耗和蛋白质

周转，以尽量减少蛋白质的损失。这种策略可以有效地节约资源，延

长生存时间。正如我们今天所理解的，这种代谢反应的转换，即蛋白

质和能量代谢的增加而是饥饿引起的减少，是通过体液和细胞因子

（主要是糖