骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.docxVIP

?一、主观资料（SubjectiveData）

（一）一般信息

患者，林女士，65岁，退休教师。

（二）现病史

患者自述近1年来，逐渐出现腰背部疼痛，疼痛程度较轻，呈间歇性隐痛，未予重视。近3个月来，疼痛加重，活动时明显，休息后稍缓解，疼痛部位主要集中在胸腰段脊柱。无明显诱因，无夜间痛，无放射痛，无下肢麻木无力等伴随症状。曾自行服用止痛药物（具体不详），效果不佳。

（三）既往史

1.否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

2.否认肝炎、结核等传染病史。

3.否认手术、外伤史。

（四）个人史

1.长期居住在本地，生活规律，无不良嗜好。

2.绝经已20年，未使用过激素替代治疗。

（五）家族史

家族中无类似疾病患者，父母均长寿，无明显遗传性疾病家族史。

（六）饮食及运动情况

1.饮食：日常饮食以清淡为主，喜欢吃蔬菜、水果，但奶制品摄入较少，每天约100ml牛奶。

2.运动：平时活动量较少，主要是室内活动，偶尔外出散步，每周散步次数约2-3次，每次20-30分钟。

（七）患者诉求

希望医生能明确腰背痛的原因，缓解疼痛，改善生活质量。

二、客观资料（ObjectiveData）

（一）体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.脊柱检查

胸腰段脊柱轻度后凸畸形，棘突及椎旁压痛阳性，叩击痛阳性，活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限，以前屈受限明显。双下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，膝腱反射、跟腱反射正常引出。

3.其他部位检查

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（二）实验室检查

1.血常规

白细胞计数：6.5×10?/L，红细胞计数：3.8×1012/L，血红蛋白：110g/L，血小板计数：150×10?/L。各项指标均在正常范围内。

2.血生化

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，白蛋白（ALB）40g/L。肾功能：肌酐（Cr）70μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L。血糖：5.5mmol/L。电解质：钾（K?）4.0mmol/L，钠（Na?）140mmol/L，氯（Cl?）100mmol/L。钙（Ca2?）2.1mmol/L，磷（P3?）1.0mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L。血钙、磷及碱性磷酸酶水平均在正常范围。

3.甲状腺功能

促甲状腺激素（TSH）2.0mIU/L，游离甲状腺素（FT?）15pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）4.0pmol/L。甲状腺功能正常。

4.性激素水平

雌二醇（E?）：20pg/ml（绝经后女性参考值：＜30pg/ml），卵泡刺激素（FSH）：40mIU/ml（绝经后女性参考值：＞30mIU/ml），黄体生成素（LH）：35mIU/ml（绝经后女性参考值：＞20mIU/ml）。提示绝经后状态。

5.骨代谢指标

血清25-羟维生素D[25(OH)D]：20ng/ml（正常参考值：30-100ng/ml），甲状旁腺激素（PTH）：35pg/ml（正常参考值：15-65pg/ml）。25(OH)D水平降低，提示维生素D缺乏。

（三）影像学检查

1.胸腰椎X线片

胸腰椎椎体呈楔形或双凹形改变，胸12椎体明显楔形变，腰椎椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，椎体呈双凹形，椎间隙正常。诊断为胸腰椎骨质疏松症，椎体压缩性骨折（胸12）。

2.双能X线吸收法（DXA）骨密度测定

采用美国Lunar公司的双能X线骨密度仪，测量部位为腰椎（L1-L4）和左侧股骨近端（股骨颈、大转子、Wards三角）。结果显示：腰椎骨密度T值为-2.8，股骨颈骨密度T值为-2.5。根据世界卫生组织（WHO）诊断标准，该患者腰椎和股骨颈骨密度均低于同性别、同种族健康成人骨峰值的2.5个标准差，诊断为骨质疏松症。

三、评估（Assessment）

（一）诊断

1.原发性骨质疏松症

2.胸12椎体压缩性骨折

（二）病情分析

1.患者为绝经后女性，雌激