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胃癌术后病历书写及范文

一、基本资料

患者男性，58岁，职业为退休工人，因胃癌术后入院。患者于[入院日期]由家属陪同步入病房。

主诉

胃癌术后[X]月，复查伴腹痛1周。

现病史

患者于[手术日期]在我院行胃癌根治术，手术过程顺利，术后恢复尚可，切口甲级愈合后出院。出院后规律口服化疗药物，无明显恶心、呕吐等不适。近1周来，患者自觉上腹部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，疼痛程度较轻，可忍受，伴食欲不振，无呕血、黑便，无发热、黄疸。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃癌术后”收入院。

既往史

患者有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认重大外伤史。

二、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，可见腹部正中手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白22g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.8mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.5ng/ml（参考值＜5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值＜37U/ml）。

2.影像学检查

腹部CT平扫+增强：胃癌术后改变，吻合口未见明显异常强化影，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见占位性病变，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。

胃镜检查：吻合口黏膜轻度充血，未见溃疡及肿物，取组织送病理检查，病理回报为慢性炎症。

三、诊断结论

1.胃癌术后

2.高血压病2级，中危

治疗计划

1.一般治疗

给予清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。注意休息，避免劳累。

2.药物治疗

（1）继续服用硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化。

（2）给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑肠溶胶囊）抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，疗程为2周。

（3）给予促胃肠动力药物（如莫沙必利片）促进胃肠蠕动，改善消化功能，疗程为2周。

3.定期复查

嘱患者出院后1个月复查血常规、生化、肿瘤标志物，3个月复查腹部CT、胃镜等检查，以便及时发现病情变化。

四、病程记录

[入院日期]

患者因“胃癌术后[X]月，复查伴腹痛1周”入院。入院后完善相关检查，目前诊断为“胃癌术后，高血压病2级，中危”。给予清淡饮食、降压、抑酸、促胃肠动力等治疗。密切观察患者腹痛情况及生命体征变化。

[入院第2天]

患者诉上腹部隐痛较前稍有缓解，无恶心、呕吐等不适。生命体征平稳，血压130/80mmHg。继续目前治疗方案，观察病情变化。

[入院第3天]

患者腹痛症状明显减轻，食欲较前改善。复查血常规、生化未见明显异常。继续当前治疗，向患者及家属交代病情，告知患者需注意休息，按时服药，定期复查。

[入院第5天]

患者无腹痛、腹胀，食欲良好。各项检查结果回报，胃镜病理提示慢性炎症，腹部CT未见明显复发转移征象。考虑患者病情稳定，可安排出院。出院后继续规律服药，定期复查。

护理记录

[入院日期]

患者由家属陪同入院，情绪稍紧张。协助患者办理入院手续，安置床位，介绍病房环境及规章制度。测量生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。观察患者腹部手术切口愈合情况，切口无红肿、渗液。遵医嘱给予清淡饮食指导。

[入院第1天]

巡视病房，观察患者腹痛情况，患者诉上腹部隐痛，程度较轻。安慰患者，告知其腹痛可能为术后正常反应，不必过于紧张。