[001]-表C1-10 费用索赔报审表.xlsVIP

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费用索赔报审表

资料编号

00-00-C1-001

表C1-10

工程名称

北京市房屋建筑修缮工程定案和施工质量验收规程DB11／509-2017

致：

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(项目监理机构)

根据建设工程施工合同

条款的规定，由于

建筑施工图建施-06发生变更

的原因，我方申请索赔金额(大写)

壹万叁仟零叁元整

元，请予批准。

索赔理由：

依据设计变更洽商记录编号03-02-C2-001，楼梯储藏间增加部分砌体砌筑及涂饰作业

附件：

□索赔金额计算

证明材料

施工项目经理部（盖章）

施工单位项目负责人（签字）：

曾小墨

年月日

审核意见：

□不同意此项索赔

同意此项索赔，索赔金额为（大写）

同意/不同意索赔的理由：

附件：

索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

董建华

审批意见：

同意

建设单位（盖章）

项目负责人（签字）：

陈凯天

本表由施工单位填写。