常州医保知识培训课件.pptx

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目录壹医保基础知识陆医保信息化建设贰医保政策解读叁医保办理流程肆医保服务与管理伍医保违规与处罚

医保基础知识壹

医保概念与作用医疗保险定义医疗保险是一种社会福利制度，旨在分散个人因疾病带来的经济风险。减轻医疗费用负担通过医保，参保者可获得医疗费用的一定比例报销，有效减轻经济压力。促进医疗资源合理分配医保制度通过支付方式引导，促进医疗资源在不同地区和人群中的合理分配。

医保体系结构补充医疗保险基本医疗保险制度常州实施的是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大体系，覆盖不同人群。为满足更高医疗需求，常州提供补充医疗保险，如大病保险、公务员医疗补助等。医疗救助体系常州设有医疗救助体系，对困难群体提供医疗费用减免，确保基本医疗需求得到满足。

参保对象与条件常州户籍居民可自愿参加城乡居民基本医疗保险，享受相应的医疗保障。常州市户籍居民常州地区在校学生可参加学生医疗保险，保障学生在校期间的医疗需求。在校学生在常州有稳定工作和居住的非户籍人口，符合条件可参加职工医保或居民医保。非户籍常住人口常州退休人员通常可享受基本医疗保险待遇，无需再缴纳医保费用。退休人医保政策解读贰

常州医保政策概览门诊慢性病报销比例提高，生育费用补偿优化。专护病房费用医保付，长护险待遇独立。居民医保集中参保，享受待遇有期。参保缴费政策医保待遇提升长期护理保险

个人账户与统筹基金统筹基金用于住院医疗，资金群体共享个人账户用于门诊医疗，资金可单独使用0102

报销比例与范围首诊50%，转诊40%，年度限额普通门诊报销一级医院90%，大病保险60%住院报销

医保办理流程叁

参保登记与缴费01居民需携带身份证、户口本等证件至社区服务中心完成个人参保登记。个人参保登记02企业或单位应为员工统一办理集体参保登记，并按时缴纳医保费用。单位集体参保03参保人员可通过银行代扣、网上支付或现场缴费等方式完成医保费用的缴纳。缴费方式选择

医保卡的申领与使用常州居民需满足一定条件，如年龄、户籍等，才能申请个人医保卡。申领医保卡的条件01新申领的医保卡需要通过指定银行或医保中心激活，才能开始使用。医保卡激活流程02常州医保卡主要用于支付门诊、住院等医疗费用，需在定点医疗机构使用。医保卡使用范围03医保卡遗失后应立即挂失，可在线上或线下办理补卡手续，以保障账户安全。医保卡挂失与补办04

异地就医与转诊流程参保人员需提前向本地医保中心申请备案，说明异地就医的原因和地点。异地就医备案完成治疗后，参保人员可持相关票据至医保中心或通过网络平台进行费用结算。异地就医结算若需转至外地医院治疗，应先由定点医院出具转诊证明，再向医保部门申请转诊。转诊流程选择异地就医定点医院时，需确认医院是否在医保联网范围内，以确保费用可报销。异地就医定点医院选择

医保服务与管理肆

医保定点医疗机构市民可根据自身需求选择定点医院，享受医保报销服务，如常州第一人民医院等。选择合适的定点医院01参保人员可在定点药店购买医保目录内的药品，并享受相应的医保支付政策。定点药店的药品购买02当定点医院无法提供所需治疗时，参保人员可按规定程序转诊至其他医院，并按流程报销相关费用。转诊与报销流程03

医保药品目录常州医保药品目录将药品分为甲、乙、丙三类，不同类别药品报销比例不同。药品分类管理01医保药品目录会定期更新，以纳入新药和淘汰过时药品，确保目录的时效性和适用性。药品更新机制02针对罕见病和重大疾病，常州医保设有特殊药品管理，保障患者用药需求。特殊药品管理03

医保服务窗口功能窗口提供医保卡的申请、挂失、补办等服务，确保参保人员信息准确无误。01办理医保卡业务服务人员针对参保人员的疑问，提供医保政策、报销比例等详细解答。02解答医保政策咨询窗口负责审核医疗费用报销申请，确保符合医保规定，及时处理报销事宜。03处理医疗费用报销

医保违规与处罚伍

违规行为类型使用他人医保卡就医或购药，如张三使用李四的卡，违反了医保个人账户使用规定。冒用他人医保卡提供虚假的医疗费用单据，骗取医保基金，例如伪造病历和发票。虚构医疗服务使用医保卡购买非医保范围内的药品或服务，如用医保卡购买保健品。超范围使用医保同一笔医疗费用在不同医保机构重复报销，违反了医保报销原则。重复报销

处罚措施与案例违规行为的界定明确界定医保违规行为，如虚假报销、冒名顶替等，确保处罚有据可依。经济处罚案例介绍因医保欺诈被处以罚款的案例，如某参保人员因虚假报销被罚款数万元。行政处分案例举例说明医保违规者受到的行政处分，如暂停医保服务资格、吊销医保卡等。刑事责任案例讲述因严重医保欺诈被追究刑事责任的案例，如某医院因骗保被追究法律责任。

防范与自我保护熟悉医保政策，了解哪些行为属于违规，是防范医保欺诈的第一步。了