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第二十章
神经外科手术的麻醉;重点难点;第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;目录;脑血流量（CBF）
高血流量灌注
影响原因
脑灌注压（CPP）和脑血管阻力：CPP＝MAP-ICP，脑血管的自动调整机制
颅内压：超过30～40mmHg，CBF随颅内压的升高而下降
化学调整：二氧化碳分压在25～80mmHg范围内变动时，对脑血流量的调整最敏捷;脑代谢
脑是机体代谢率最高的器官，耗氧量均占全身总耗氧量的20%左右
氧和能量储备局限性
对缺氧耐受性极差;颅内压（ICP）
颅内脑脊液的压力
正常人平卧时脑室内压力为70～200mmH2O
影响原因
PaCO2：在25～100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，每100g脑组织的体积变化约为0.04ml
PaO2：PaO2＜50mmHg时，颅内压明显升高，氧分压增大对颅内压影响轻微;颅内压（ICP）
影响原因
MAP：50～150mmHg范围内变动时，对颅内压影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压同向变化
其他：体温减少时可引起颅内压下降；中心静脉压或胸腔内压增长使颅内压升高;↑增长，↓减少，-影响轻微;第二节
颅脑手术的麻醉前评估和手术准备;目录;专科检查：CT或MRI
水、电解质失调：限制液体量和脱水治疗，特殊疾病如功能性垂体瘤
其他：心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能
麻醉前用药：以不克制呼吸功能和不增长颅内压为基本原则;麻醉措施：全身麻醉为妥
药物
诱导快、半衰期短、蓄积少
镇静镇痛作用强，无术中知晓
不增长颅内压和脑代谢
不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流
不破坏血脑屏障功能，无神经毒性;药物
临床剂量对呼吸克制轻
停药后清醒迅速，无兴奋及术后精神症状
无残存药物作用
吸入麻醉药：异氟烷，地氟烷和七氟烷
静脉麻醉药：防止氯胺酮
肌肉松弛药：防止琥珀胆碱;第三节颅内高压的常见原因和处理;目录;健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压
分级
轻度：15～20mmHg
中度：20～40mmHg
高度：40mmHg以上;颅内原因
颅内占位性病变
脑组织体积增长
脑脊液循环障碍?
颅外原因
颅腔狭小
动脉血压或静脉压升高、恶性高热、输血输液过量
胸、腹内压长时间升高
头低、缺氧、二氧化碳蓄积;药物减少颅内压
渗透性脱水剂：甘露醇
袢利尿药：呋噻咪
肾上腺皮质激素：首选地塞米松，氢化可的松
理性降颅压措施
过度通气：不应将二氧化碳分压降至25mmHg如下
低温疗法
脑室外引流
头高足低位;第四节颅脑手术麻醉的注意事项;目录;麻醉诱导平稳、保证呼吸道畅通、防止缺氧和二氧化碳蓄积
术前已经存在颅内高压的患者，还应积极采用脱水、利尿、控制液体入量等措施;机械控制呼吸
合适的过度通气;减少血压可减少手术出血，减少输血机会
注意低血压的程度和持续时间
精确实现以头部为重点的控制性低温困难大，仅当进行部分或完全阻断脑血流时才采用
;保护好气管导管
坐位手术时合适提高液体量和采用正压通气对空气栓塞有防止作用;严格记录患者的出入量
根据血压、中心静脉压和尿量监测成果及时调整输液的种类和速率;常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度
中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳浓度;第五节常见颅脑手术的麻醉特点;目录;对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的状况
重点理解患者神志状况
麻醉诱导期应防止返流、误吸。防止选择引起颅内压力增长的药物
术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg
过度通气不推荐常规使用;麻醉诱导力争平稳，防止呛咳、屏气等引起颅内压升高的原因
保护好气管导管，防止空气栓塞
牵拉脑干引起心率及心律忽然变化，及时告知手术医生，暂停操作;高血压动脉硬化性脑出血
常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸
术中要尽量维持血压平稳
不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间
颅内动脉瘤
自发性蛛网膜下隙出血的最重要原因
多进行瘤体切除或夹闭术
常规定进行控制性低血压;事先做好困难插管的准备
完全清醒后才考虑拔出导管，同步应做好重新插管或气管切开等急救准备
经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻;血液循环丰富，术中出血量大
控制性低血压;采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术
一般在局麻和监护下的麻醉控制下进行，以便对患者进行实时评估
根据需要静脉输注丙泊酚或右美托咪定进行镇静以减轻患者的不适
谨慎合用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸克制;脊髓外伤、椎管内肿瘤和脊髓血管畸形
颈段脊髓损伤初期，血压升高，心率增快，但很快出现低血压，心动过缓，甚至心律失常
气管插管行全身麻醉，机械通气以保证供氧和排出二氧化碳
麻醉诱导期应注意保持原有位置，严禁使头颈部前倾或后仰
术中麻醉维
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