甲状旁腺功能亢进的治疗原则和手术指征.pptxVIP

甲状旁腺功能亢进的治疗原则和手术指征本次讲解将详细介绍甲状旁腺功能亢进症的治疗策略及手术时机选择。重点分析不同类型患者的个体化治疗方案及预后管理。oleh

概述定义甲状旁腺功能亢进症是指甲状旁腺激素分泌过多导致的钙磷代谢紊乱疾病。分类可分为原发性、继发性和三发性三种类型，病因及治疗方案各不相同。流行病学发病率约0.1-0.4%，女性多于男性，随年龄增长而增加。65岁以上人群可达2%。

甲状旁腺生理功能激素分泌甲状旁腺分泌PTH，是调节钙磷代谢的主要激素。骨代谢调节促进骨钙释放，增加血钙浓度，维持骨密度平衡。肾脏作用增加肾小管钙重吸收，促进磷排泄，激活维生素D。

原发性甲状旁腺功能亢进症123腺瘤约85%病例由单发腺瘤引起，手术成功率高。多腺体增生约15%病例，常见于家族性疾病，需全面探查。甲状旁腺癌不足1%病例，血钙显著升高，预后较差。

继发性甲状旁腺功能亢进症1慢性肾病最常见原因，肾功能不全导致维生素D代谢障碍。2低钙高磷环境刺激甲状旁腺增生和PTH过度分泌。3骨矿物质代谢障碍导致肾性骨病，增加心血管事件风险。

三发性甲状旁腺功能亢进症1自主分泌继发性甲旁亢长期存在后，甲状旁腺细胞获得自主分泌能力。2肾移植相关肾移植后，甲状旁腺对钙浓度敏感性下降，继续分泌过多PTH。3临床特点即使原发病治愈，高钙血症仍持续存在，需手术干预。

诊断方法（一）血清检测血钙升高(2.75mmol/L)，血磷降低，PTH升高是诊断基石。尿钙测定24小时尿钙增加，对评估肾结石风险至关重要。维生素D25-羟维生素D水平影响治疗方案选择，应常规检测。

诊断方法（二）超声检查首选定位方法，无辐射，便捷，对大腺瘤敏感性高。CT扫描可显示异位腺体，解剖关系清晰，术前规划必备。MIBI显像功能性影像，对单发腺瘤敏感度达90%，定位金标准。

治疗原则概述1症状控制缓解临床症状，改善生活质量2并发症预防预防骨质疏松、肾结石等并发症3病因治疗针对不同类型选择相应治疗方案4多学科协作内分泌科、肾脏科、外科紧密合作

原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗选择手术治疗唯一根治方法，适用于有症状或符合手术指征患者。药物治疗不能手术患者的替代选择，仅控制症状而非根治。观察随访适用于无症状、不符合手术指征的轻症患者。

手术治疗的优势根治性一次性切除病变腺体，治愈率达95%以上。快速见效术后24小时内血钙即可恢复正常，症状明显改善。预防并发症有效防止骨质疏松进展和肾结石形成。成本效益高与长期药物治疗相比，手术更具经济效益。

手术指征（一）血钙水平高于正常上限0.25mmol/L（2.75mmol/L以上），应考虑手术。年龄因素年龄小于50岁患者，即使无症状，手术获益更显著。肾功能GFR低于60ml/min或出现肾结石、肾钙化，手术可预防进一步损伤。

手术指征（二）-2.5骨密度T值任何部位T值≤-2.5或发生脆性骨折者建议手术。50%症状改善率神经精神症状明显者术后症状改善可达50%以上。95%手术成功率有经验中心手术成功率达95%，并发症率低于3%。

手术方式传统颈部探查双侧颈部切口，探查四个腺体，适合多腺体病变或定位不明确情况。微创手术小切口（2-3cm），术前定位明确的单发腺瘤首选，恢复快，美观。机器人辅助新兴技术，创伤小，适用于特定患者，但成本高，需特殊培训。

术前定位检查的重要性1提高手术成功率准确定位可使手术成功率提高15-20%2缩短手术时间明确病变位置可减少50%手术时间3降低并发症精准切除减少对周围组织损伤4促进微创手术是微创手术的前提条件

术中甲状旁腺激素(IOPTH)监测1术前基线采血麻醉诱导后及切除前采集基线PTH水平样本。2腺体切除切除可疑病变腺体，保存标本，准备快速PTH测定。3切除后采血腺体切除后10分钟及20分钟各采集一次血样测定PTH。4结果判读PTH下降超过50%且接近正常范围表明手术成功。

手术并发症及预防低钙血症最常见并发症，可通过预防性补钙和监测PTH水平降低风险。喉返神经损伤影响发音，术中神经监测和精细解剖可减少发生率。出血颈部血管丰富，精细操作和彻底止血至关重要。感染发生率低于1%，预防性抗生素和无菌技术可预防。

药物治疗选择钙敏感受体激动剂西那卡塞可降低PTH分泌，适用于不能手术的患者。副作用包括恶心和低钙。双膦酸盐类增强骨密度，减少骨折风险。不直接影响PTH水平，主要保护骨骼。维生素D及钙剂针对维生素D缺乏患者，可改善症状。但可能加重高钙血症，需密切监测。

观察等待策略适用人群轻度无症状患者，不符合手术指征1监测频率每6-12个月进行血钙、PTH和骨密度检查2病情变化出现症状或符合手术指征时转为积极治疗3生活方式保持充分水化，避免噻嗪类利尿剂4

继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗原则原发病治疗控制慢性肾病进展，优化透析方案。磷结合剂控制高