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爆破作业建设单位：

爆破作业施工单位：

爆破作业评估单位：

受委托，现就承接的，依据《中华人民共和国公

共安全行业标准》（GA991—2012）爆破作业项目管理要求、《爆破安全规程》（GB6722—2011）

等标准，我单位名工程技术人员在年月日对施工现场进行

了现场查看，在日对施工方案进行审核，并出具如下爆破作业安全评估报告：

评估内容

评估方法评估结果

审查工商营业执照登记名称

1．爆破作业单位的资质是否符合是否与申请单位名称一致；经

规定：营范围是否与申请许可范围

工商营业执照。相符；是否在有效期并进行年

检。

评估内容2．爆破作业项目的等级是否符合审查证书资质等级、从业范围

及评估结果规定：是否与爆破项目相符，是否在

爆破作业单位许可证。有效期内。

审查设计依据的项目立项报

告或相关政府批文、委托单位

3.设计所依据的资料是否完对爆破作业的要求标准、现场

整：勘探地质报告、包括地上地下

及周边环境现状、依据的法律

法规、行业标准等。

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审查设计方法是否经过对比

优劣、是否科学，设计最小抵

4．设计方法、设计参数是否合理：

抗线、孔距、排拒、孔深等参

数是否合理

审查起爆网路的准爆率、周边

5.起爆网路是否可靠：环境对网路的影响、起爆网路

是否可靠

审查设计方案的合理性、安全

6.设计选择方案是否可行：

性、可靠性、可行性

审查爆破有害效应如爆破震

7．存在的有害效应及可能影响的