急性胆囊炎和胆总管炎的管理.pptxVIP

急性胆囊炎和胆总管炎的管理本专题讨论急性胆囊炎和胆总管炎的临床管理策略。我们将深入探讨这些疾病的诊断方法、治疗选择和最新进展。通过系统化方法，医生可以更好地应对这些常见但潜在严重的胆道系统疾病。作者：

概述胆道系统疾病胆道疾病是消化系统疾病中的常见问题。它们可能导致严重并发症和高病死率。疾病定义急性胆囊炎是胆囊壁的急性炎症。胆总管炎是胆总管系统的感染性炎症。流行病学在中国，胆石症患病率约为10-15%。约20%的胆石患者会发展为急性胆囊炎。

胆道系统解剖1基本结构胆囊呈梨形，通过胆囊管与肝外胆管相连。胆总管与胰管在十二指肠壶腹汇合。2生理功能胆囊储存和浓缩肝脏分泌的胆汁。进食后，胆汁释放到十二指肠，帮助脂肪消化。3解剖变异约40%的人存在胆道系统解剖变异。其中最常见的是右肝管异位。

病因学1非结石性胆囊炎5-10%病例2胆石症90-95%病例胆管阻塞常见原因包括胆石、肿瘤、寄生虫和医源性损伤。其中胆石是最主要的病因。胆石形成与胆固醇代谢异常、胆汁淤滞和胆囊功能障碍有关。

急性胆囊炎的发病机制胆囊管阻塞胆石嵌顿在胆囊管，阻断胆汁流出。胆汁淤积胆汁无法排出，导致胆囊内压力增高。胆汁中含有的磷脂酰胆碱激活炎症反应。细菌感染继发性细菌感染加重炎症。常见病原体包括大肠杆菌、克雷伯菌和肠球菌。

急性胆总管炎的发病机制胆管阻塞结石、肿瘤或狭窄导致胆管阻塞。胆汁压力增高阻塞导致胆管内压力升高，损伤胆管上皮细胞。细菌感染细菌通过受损上皮进入胆管系统，导致严重感染和脓毒症。

临床表现：急性胆囊炎右上腹疼痛主要症状，可放射至右肩或背部。疼痛通常持续数小时，不随体位改变。发热和全身症状轻度至中度发热，伴有恶心、呕吐和食欲不振。Murphy征深吸气时，医生在右肋下触诊导致患者因疼痛而突然停止吸气。

临床表现：急性胆总管炎Charcot三联征发热、黄疸和右上腹痛，是胆总管炎的经典表现，约60-70%患者出现。Reynolds五联征在三联征基础上加上低血压和意识改变，提示重症胆管炎，需立即干预。其他症状畏寒、寒战、腹胀和呕吐也是常见症状。严重患者可表现为脓毒症休克。

实验室检查检查项目预期结果临床意义白细胞计数升高提示炎症或感染中性粒细胞比例增高细菌感染特征总胆红素升高胆道阻塞指标转氨酶轻-中度升高肝细胞损伤碱性磷酸酶显著升高胆汁淤积特征C反应蛋白升高炎症严重程度降钙素原升高细菌感染和脓毒症

影像学检查：超声急性胆囊炎超声表现胆囊壁增厚4mm，胆囊周围积液，超声Murphy征阳性。检查方法患者取仰卧位，空腹检查效果最佳。探头位于右肋弓下。多普勒超声可显示胆囊壁血流增加，提示活动性炎症。

影像学检查：CT和MRICT扫描胆囊壁增厚，胆囊周围液体积聚，脂肪间隙模糊。有助于评估并发症。1MRI检查提供更好的软组织对比度，可清晰显示胆囊和胆管。2MRCP无创性胆胰管成像，可显示胆管内结石和狭窄，为首选胆管评估方法。3方法选择超声为首选筛查工具。复杂病例需CT或MRI辅助诊断。4

诊断标准：东京指南2018急性胆囊炎结合局部炎症体征、全身炎症表现和影像学特征进行诊断。急性胆总管炎基于胆道系统炎症/感染、胆汁淤积和全身炎症反应三方面证据。严重程度分级根据器官功能障碍程度，分为轻度、中度和重度三级。

鉴别诊断急性胆囊炎和胆总管炎需与多种疾病鉴别。主要包括急性胰腺炎、消化性溃疡、急性心肌梗死和右下肺肺炎。详细病史、体格检查和适当的实验室与影像学检查有助于明确诊断。

治疗原则及时诊断迅速确认诊断和评估疾病严重程度1初始治疗抗生素、液体复苏和疼痛控制2明确治疗手术或引流，解除胆道阻塞3多学科合作外科、内科、影像科协作4

抗生素治疗1轻度感染单一抗生素如头孢曲松可能足够2中度感染通常需要联合用药3重度感染需要广谱抗生素静脉给药常用抗生素包括：头孢菌素联合甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类。抗生素应覆盖肠道菌群，特别是革兰阴性杆菌和厌氧菌。治疗持续时间取决于临床反应和源头控制。

急性胆囊炎的手术治疗1腹腔镜胆囊切除术首选治疗方法，创伤小，恢复快，约95%病例适用。2开放式胆囊切除术适用于转换病例、严重炎症或解剖异常的患者。3早期手术症状出现72小时内手术效果最佳，并发症少。4延迟手术先内科治疗，6-8周后再手术，适用于高危患者。

腹腔镜胆囊切除术技术要点1建立气腹和放置套管通常使用四孔法2游离三角区识别并显露Calot三角3结扎处理血管和胆囊管确保危险三角安全4离床切除胆囊保护肝脏，防止胆汁泄漏手术关键是确保结构识别清晰，遵循危险视图原则。操作应轻柔，避免过度牵拉组织。

胆囊引流术经皮经肝胆囊引流在超声或CT引导下经皮穿刺胆囊，放置引流管。适用于不适合手术的高危患者。内镜下经鼻胆囊引流通过内镜逆行插管胆囊管，放置鼻胆囊引流管。技术要求高，但并发症相对较少。

急性胆总管炎的治疗