质子泵抑制剂的合理应用.pptVIP

典型病例:男，76岁，冠心病患者。服ASA300mg后/d第8天，胃镜检查显示胃及十二指肠广泛充血及出血。典型病例:男，78岁，冠心病患者，服ASA300mg/d第8天，胃镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及溃疡。十二指肠球部溃疡PPI治疗前后上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。内镜检查是病因诊断中的关键抑酸药物：静脉使用PPI05内镜下止血04止血措施03液体复苏02出血征象监测01上消化道出血的治疗PH大于7.0血小板凝聚正常PH小于5.4血小板不能聚集PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡3214止血凝血与PH相关门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血1、用药剂量口服PPI：治疗剂量维持剂量Omeprazole 20mg bid20mg qdLansoprazole 30mg qd30mg qdPantoprazole 40mg qd20mg qdRabeprazole 20mg qd10mg qdEsoprazole 40mgqd20mg qd静脉推注、滴注qd-bid一般治疗剂量4-6周；维持剂量时间因不同疾病而定。（二）合理掌握用药剂量及方法不同治疗目的，对胃内最适pH值所需的维持时间也不同23145上消化道出血———pH620h以上/天根除幽门螺杆菌———pH518h以上/天十二指溃疡————pH318h以上/天反流性食管炎————pH418h以上/天酸相关性消化不良——pH312h以上/天小时

胃内pH4持续时间2468101214161820220204060801008周后患者的治愈率%反流性食管炎愈合和胃内pH4持续时间的关系夜间酸突破（NAB）夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00pm～06∶00am）胃内pH值低于4且持续超过60分钟的现象PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI的抑酸作用降低。组胺在夜间酸突破发生中起重要作用夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。NAB的可能机制PPIs只有作用于食物刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs必须在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs时，应每日2次服用，服用时间在早餐和晚餐前常用PPIs的临床评价2009年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中心对5种（奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）7个规格PPIs进行的头对头系统比较与再评价显示，上述5种PPIs的抑酸效果与不良反应并无显著区别。各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度合理药物配伍静脉推注型PPI用专用溶媒溶解后静脉推注，静脉注射型加入0.9%氯化钠100ml单独静脉滴注。不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注，不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注，不宜加入过多液体中静脉滴注，免效价降低。PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。需错时使用。01合理药物配伍023、氯吡格雷与PPI联用警戒（三）合理药物配伍两者均主要通过CYP2C19代谢，PPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险。对CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑(最弱)