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最新工伤劳动仲裁申请书范本
Latestmodelofapplicationforlaborarbitrationofindustrialinjury
(公文写作范文)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YB-BH-016464
行政公文|AdministrativeDocuments
公文写作范文
最新工伤劳动仲裁申请书范本
说明：本行政公文的主要作用为各级各类机构、社会团体和企事业单位在处理公务
活动中有着特定的效能和广泛用途的文书，它能够超越时空的限制，为国家管理提
供所需的信息。下载后为可修改状态，如有需要，可以直接下载改编或直接打印使
用。
最新工伤劳动仲裁申请书范本1
申请人：xx，男，xxxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省隆回县司
门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：xxXXX物流有限公司
住所地：xx市黄埔区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗xx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申
请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xxxx年
9月至xxxx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×
6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日
的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%
×147天)、劳动能力鉴定费390元;
第2页
行政公文|AdministrativeDocuments
公文写作范文
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12
个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/
月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×
12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500
元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人xx于xxxx年8月入职被申请人xxXX物流有限公司，工作岗位是
搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxxx
年1月4日上午9点上班时，xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高
的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，
经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻
骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧
6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力
负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间
需要护理。医院
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