护理不良事件成因分析与改进PPT医学课件.pptx

护理不良事件成因分析

护理不良事件类别

例数

比率

输液反应

6

40.0%

用药错误

3

20.0%

特殊药物外渗

2

13.3%

管路滑脱

2

13.3%

医嘱执行错误

1

6.7%

输血反应

1

6.7%

合计

15

一、2014年7月护理不良事件汇总

2014年7月不良事件各科分布图

1

1

2

2

11

1

2

口急诊科

□骨科

口内三科口儿科

■内一科口外一科

□妇产科口手术室

■外二科

二、15例护理不良事件分布

2014年7月不良事件分类

1,7%-

1,7%-

2,13%6,40%

2,13%

3,20%

口输液反应

□用药错误

口特殊药物外渗口管路滑脱

■医嘱执行错误口输血反应

三、事件类型图表分析：

三、事件类型图表分析：

●从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱

·、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。

◆60.0%

40.0%

用药错误特殊药物外渗管路滑脱医嘱执行错误输血反应

15

12

9

b

00.0%

输液反应

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

06.7%

-73.3%

四、原因分析

2014年7月不良事件分类

—+93.3%

人

手卫生执行不到

位造成交叉感染

护士

违反消毒隔离原则违反无菌未执行一巾一带操作原则

法

多种药物配伍—

同种药物配药注射器重复使用

注射器、输液器、液体

储存环境不符合要求

环料

多种药物配伍

消毒剂未注

明开启时间

治疗室空气洁净度不符合我要求

治疗室人流量大

输液反应发生率高原因分析

天气炎热

注射器、输液器_未注明开启时

年老体弱

病人

输液速度过快

输液反应发生率高

注意安瓿、瓶口、皮肤消毒

每日消毒治疗室，开窗通风

合理选择血管

监测治疗室温、湿度

注意药物配伍的顺序及浓度，以免浓度较高发生反应

环

料

选择质量保证的输液器具

耗材不宜贮存过久

精良在短期内使用

根据病情调节输液速度

加强无菌技术操作培训与监督执行

避免多种药物配伍

法

加强巡视—

加强病室治

疗室环境卫

生管理

保持病室整洁，输液时禁止打扫病室

降低输液反应发生率改进措施

人

药物现配现用

严格执行消毒隔离制度落实手卫生，一人一巾

加强无菌观念和无菌技术操作

降低输液反应的发生

耗材搬运贮存符合要求

护士长护士

管理、陈识对

无醒目标识培训不够药品管理督导不到位

药品多，拥挤病人多制度晚夜班信统不完善

班，影响查对

情况紧急→接听电话护士人力资源负荷

环法

于形

大查

小查对

科内医

人上

息系

扰

叫

干

呼

理

品

不

室

缺

加

识

乱

知

混

快

学

名

新

药

品

更

相关

—药

药

乏

—新

份识别制度低年资

未严格执行身

药时未

惰性心

培训不够

对新药知

固化

方法

旧

管

不明

环节

理

对

人操，，带简未严格执行查对制

用药错误发生率高原因分析

薄弱环节督

导不到位警示教育不够

—双人核对流于形式只核对液体，未核对药物

安全意识差，思想上不重视

用药错误发生率高

未掌握查对制度

重，随意简化流程

人

按操作规程操作，不随意精

简流程，操作要带执行单

改变陈旧

落实双提高安全意识加强教育管理模式

人核对护士长

严格执行查对制度

认真核对液

体、药物

人人掌握查对制度

护士

学习相关药学知识

勤巡视，减少呼叫器的呼叫次数

加强宣教，保持病房安静

环

—管理督导到位放置，布局合理

法

降低用药错误发生率的改进措施

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