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冠心病的急性管理与救治冠心病是一种常见且严重的心血管疾病，其急性发作可危及生命。及时有效的急性管理与救治对改善患者预后至关重要。作者：

什么是冠心病？定义冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化性病变，导致心肌缺血缺氧的一种心血管疾病。病理生理学冠状动脉内膜下脂质沉积形成斑块，引起血管腔狭窄或闭塞，导致心肌供血不足。发病机制动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集和血栓形成是急性冠脉综合征的主要病理基础。

冠心病的流行病学1.1亿全球患者数量全球约有1.1亿冠心病患者，是中老年人死亡的主要原因之一。11%中国患病率中国成人冠心病患病率约为11%，城市高于农村地区。290万年死亡人数全球每年约有290万人死于冠心病，占全球死亡总数的16%。

冠心病的临床表现典型症状胸骨后压榨感、紧缩感或烧灼感，可向左肩、臂、颈、下颌放射。常在劳累、情绪激动时加重。非典型症状上腹部不适、呼吸困难、极度疲劳、恶心呕吐、出汗。女性、老年人和糖尿病患者常表现为非典型症状。无症状表现部分患者可无明显症状，仅在体检或心电图检查时被发现，称为无症状性心肌缺血。

急性冠状动脉综合征（ACS）的分类1ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全性冠脉闭塞，最危急，需立即再灌注2非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)部分冠脉闭塞，心肌标志物升高3不稳定型心绞痛(UA)冠脉严重狭窄，无心肌坏死急性冠状动脉综合征是一组以冠状动脉血供急性减少为共同病理生理基础的临床综合征，需根据症状、心电图和心肌标志物进行分类。

急性冠状动脉综合征的诊断临床症状评估详细询问胸痛特点、持续时间、诱因及伴随症状，对判断是否为心肌缺血性疼痛至关重要。心电图检查动态观察ST段改变、T波倒置、Q波形成等缺血性改变，是诊断的关键环节。心肌标志物检测肌钙蛋白T/I和CK-MB是心肌坏死的特异性标志物，对确诊心肌梗死具有决定性作用。影像学检查冠状动脉造影、心脏超声、CT血管造影等可进一步明确诊断和评估病变程度。

急性冠状动脉综合征的风险评估GRACE评分GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents评分系统，预测住院期间和6个月内死亡风险。包括年龄、心率、血压等变量。TIMI评分ThrombolysisInMyocardialInfarction评分，预测14天内不良心血管事件风险。包括年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素等。CRUSADE评分评估ACS患者出血风险的工具，帮助医生在抗栓治疗时进行个体化决策。

院前急救管理1症状识别患者或家属应迅速识别持续性胸痛、大汗、呼吸困难等可能的冠心病急性发作症状。2紧急呼叫立即拨打120急救电话，准确描述患者症状、位置及基本情况。3初步处理让患者立即停止活动，采取舒适体位，松开领口。有条件时给予含服硝酸甘油或阿司匹林。4救护车转运专业救护人员到达后，建立静脉通路，持续心电监护，准备除颤，尽快转运至医院。

急诊室管理快速评估急诊医生进行快速症状评估，生命体征监测和心电图检查，应在10分钟内完成初步评估。1分诊分级根据症状、体征和初步检查结果，对患者进行风险分层和分诊，确定治疗优先级。2初步治疗给予吸氧、镇痛、抗血小板、抗凝等治疗，建立静脉通路，准备再灌注治疗。3专科会诊及时请心内科专家会诊，确定进一步治疗方案，如介入治疗或内科保守治疗。4

药物治疗（一）：抗缺血药物硝酸甘油舌下含服、静脉滴注或贴片使用，可迅速扩张冠状动脉，减轻心肌耗氧量，缓解胸痛症状。β受体阻滞剂降低心率、血压和心肌收缩力，减少心肌耗氧量。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔等。钙通道阻滞剂扩张冠状动脉，降低外周血管阻力。适用于β阻滞剂禁忌症患者，如地尔硫卓、维拉帕米。

药物治疗（二）：抗血小板药物药物类别代表药物作用机制给药方式环氧合酶抑制剂阿司匹林抑制血小板TXA2合成首次负荷量300mg，后续75-100mg/日P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷阻断ADP介导的血小板聚集首次负荷量300-600mg，后续75mg/日P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛可逆性阻断P2Y12受体首次负荷量180mg，后续90mg，每日两次糖蛋白IIb/IIIa抑制剂替罗非班阻断血小板最终聚集通路静脉滴注，高危PCI患者使用

药物治疗（三）：抗凝药物1普通肝素静脉负荷量60-70IU/kg(最大5000IU)，后续12-15IU/kg/h。作用快速但半衰期短，需监测APTT。在PCI中广泛应用。2低分子肝素如依诺肝素，皮下注射1mg/kg，每12小时一次。抗凝效果稳定，不需常规监测凝血指标，在NSTE-ACS中应用广泛。3磺达肝癸钠选择性抗Xa因子药物，每日皮下注射2.5mg。出血风险低，不引起血小板减少症，不需监测凝血功能。4比伐卢定直接凝血酶抑制剂，半衰期短（25分钟）。适用于肝素诱导的血小板减少症患者。