安全事故调查表格.docVIP

安全调查表格

序号

发生时间

地点

单位

类型

原因

受害人员姓名

受害人员年龄

受害人员性别

受害人员岗位

受害人员受伤情况

经过

现场照片

调查人

调查人联系方式

调查结论

责任认定

预防措施

改进措施

备注

1

2

3

4

序号

日期

发生单位

地点

类别

原因初步判断

涉及人员姓名

涉及人员职务

直接经济损失（万元）

伤亡情况

调查组

调查结论

原因分析

责任划分

预防及改进措施

附件

1

YYYYMMDD

单位名称

详细地址

类型

初步原因

姓名

职务

0.00

无

调查组名

结论

分析内容

责任划分

预防措施

照片等

2

YYYYMMDD

单位名称

详细地址

类型

初步原因

姓名

职务

0.00

无

调查组名

结论

分析内容

责任划分

预防措施

照片等

3

YYYYMMDD

单位名称

详细地址

类型

初步原因

姓名

职务

0.00

无

调查组名

结论

分析内容

责任划分

预防措施

照片等

序号

时间

单位

地点

类别

原因

受伤人数

受伤情况

经济损失

责任部门

调查员

初步结论

预防措施

改进措施

1

YYYYMMDDHH:MM

单位名称

详细地址

类型

原因

人数

受伤详情

金额（万元）

部门

姓名

结论

措施

措施

2

YYYYMMDDHH:MM

单位名称

详细地址

类型

原因

人数

受伤详情

金额（万元）

部门

姓名

结论

措施

措施

3

YYYYMMDDHH:MM

单位名称

详细地址

类型

原因

人数

受伤详情

金额（万元）

部门

姓名

结论

措施

措施