写好中医病历.pptx

汇报人：xxx

20xx-04-03

写好中医病历

目录

CONTENTS

中医病历基本概念与重要性

中医诊断方法与技巧

辨证施治原则与具体方法论述

中药处方书写规范与注意事项

针灸治疗记录书写要点

推拿按摩操作记录整理

总结回顾与展望未来发展趋势

01

中医病历基本概念与重要性

中医病历是记录患者病情、诊断、治疗等信息的重要文件。

它反映了中医医师对患者病情的认识、分析和处理过程，是中医临床工作的重要组成部分。

中医病历对于保障患者权益、提高医疗质量、促进学术交流等方面都具有重要作用。

规范化书写中医病历有利于提高医疗质量和效率。

标准化、规范化的病历书写有助于医师之间、医患之间的沟通与交流。

规范化的中医病历可以为教学、科研提供宝贵的临床资料。

《中医病历书写基本规范》对中医病历书写提出了具体要求和标准。

医疗机构应当加强对中医病历书写的管理，确保病历资料的真实、完整、准确。

《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中必须按照规定及时填写医学文书。

02

中医诊断方法与技巧

望神色形态

望皮肤

望舌象

注意事项

观察病人的精神、面色、形体、姿态等，以了解病情。

重点观察舌质、舌苔的变化，以判断脏腑虚实、气血盛衰。

注意皮肤色泽、斑疹、疮疡等变化，以辨病邪性质。

望诊应在充足自然光线下进行，避免有色光源干扰；同时要考虑病人个体差异，如年龄、体质等因素。

听声音

注意病人的语声、呼吸、咳嗽等声音变化，以判断脏腑功能和病情轻重。

嗅气味

通过嗅闻病人的口气、汗味、痰涕及二便气味等，以辨别病邪性质和脏腑气血状况。

实践应用

闻诊时要结合望诊和问诊，综合分析判断；同时要注意排除外界干扰因素，如病人刚进食或服用某些药物等。

问头身

询问病人头身各部位的疼痛、眩晕等不适感觉，以判断病位和病情轻重。

问汗

了解病人出汗情况，如自汗、盗汗、zhan汗等，以判断脏腑功能和气血阴阳盛衰。

问寒热

询问病人有无寒热感觉及持续时间、程度等，以辨别病邪性质和表里虚实。

问二便

了解病人大小便的性状、颜色、气味及排便感觉等，以判断脏腑功能和病情变化。

技巧与策略

问诊时要态度和蔼、耐心细致；同时要注意避免暗示性提问和主观臆断，以免误导病人或遗漏重要信息。

按诊

通过按压病人的肌肤、手足、胸腹等部位，了解有无压痛、肿块等异常变化，以辅助诊断疾病。

脉诊

通过触摸病人的脉搏，了解脉象的浮沉、迟数、虚实等变化，以判断脏腑功能和气血阴阳盛衰。

判断依据

切诊时要结合望闻问三诊所得信息进行综合分析判断；同时要注意排除非疾病因素引起的脉象和体征变化，如情绪、运动等因素。

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辨证施治原则与具体方法论述

根据患者具体情况，制定针对性的治疗方案。

个体化治疗

审证求因

调整阴阳平衡

通过详细询问病史、观察症状体征，找出疾病的根本原因。

通过治疗使机体阴阳恢复平衡状态，达到治愈疾病的目的。

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02

01

阴阳辨证

表里辨证

寒热辨证

虚实辨证

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02

03

04

辨别疾病的阴阳属性，如寒热、虚实等。

分析病邪所在部位，判断疾病发展趋势。

区分疾病的寒热性质，为治疗提供依据。

判断正气强弱与邪气盛衰，指导扶正祛邪治疗。

1

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3

根据脏腑生理功能失调表现，推断病变脏腑。

脏腑功能失调分析

分析脏腑间相互影响，找出关键病变脏腑。

脏腑相互关系探讨

辨别外邪侵fan与脏腑病变的关系，指导治疗。

脏腑与外邪关系考虑

根据六经传变规律，分析疾病发展阶段与趋势。

分析卫气营血失调表现，判断疾病轻重缓急。

根据三焦功能特点，分析疾病所在部位与传变规律。

根据经络循行路线及病候特点，判断疾病所属经络脏腑。

六经辨证

卫气营血辨证

三焦辨证

经络辨证

04

中药处方书写规范与注意事项

中药处方应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、治法、药物名称、剂量、煎服法等信息。

处方格式

例如，“患者张某，男，30岁，内科，病历号123456，诊断为感冒，治法为解表散寒，药物为麻黄9g、桂枝6g、杏仁9g、甘草3g，水煎服，每日一剂，分两次温服。”

样例展示

应使用规范的中药名称，避免使用别名或俗称。

药物名称

药物剂量应准确，符合中医药理论和临床实践，不可随意增减。

剂量

应详细说明药物的煎服方法、用药时间、用药频率等，以便患者正确使用。

使用方法

根据中药的配伍禁忌原则，避免在处方中出现相反、相畏等药物组合。

对可能出现的不良反应进行预测和提示，以便患者在使用过程中注意观察并及时反馈。

不良反应

配伍禁忌

处方应由具有中药处方权的医师开具，并经过药师审核无误后方可发出。

处方审核

医师和药师应在处方上签字或盖章，以示负责。

签字

处方应妥善保存，建立处方档案，方便后续查阅和管理。同时，电子处方也应按照相关规定进行保存和备份。

保存流程

05

针灸治疗记录书写要点

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