巨大甲状腺肿压迫气管行甲状腺大部切除术麻醉处理一-例(朱红).docVIP

巨大甲状腺肿压迫气管行甲状腺肿物切除术麻醉处理1例

龙岗区人民医院朱红李安学王新刘作坤

患者，女，60岁，身高1.61米，体重63公斤，诊断为巨大甲状腺肿，拟在气管全麻下行甲状腺肿物除术。患者因“反复活动后气促5月”入院内科治疗。患者5月前活动后气促，后出现3次夜间阵发性呼吸困难，坐起后十余分钟好转，近期加重，气促频繁，轻微活动后即可出现。患者既往糖尿病史4年余服用双胍类降糖药控制血糖在7—8mmol/L范围内，高血压病史2月。在内科住院期间，给予吸氧，控制血压、血糖，减轻心脏负荷，改善心血管重构，营养心肌，对症支持治疗，症状有所减轻，后经普外科会诊，诊断为巨大甲状腺肿物压迫气管引起呼吸困难，转往普外科，拟行甲状腺肿物除术。

查体：Bp156/86mmHg，HR92次/分钟，RR20次/分。听诊心肺（—）。麻醉相关体检：张口度3横指，Mallampati分级Ⅱ级，头后仰约30°，稍受限，甲颏距离6.0cm，双侧甲状腺肿大以右侧叶为甚。屏气实验20秒。颈部彩超示：甲状腺形态失常，体积增大，右叶大约100×46×34mm，左叶大约100×37×26mm，峡部前后径为9mm。颈、胸部CT示：甲状腺双侧肿大，密度不均，以右侧明显，气管受压，向左移位。术前纤维喉镜检查：声带功能正常。血糖6.70mmol/L。ECG、胸片、血常规及其它生化检查未见异常。

患者入室后开放左上肢静脉输注平衡液，连接心电监护，测Bp165/93mmHg，窦性心律，HR112次/分，SpO295％，面罩吸氧后SpO2100％。给予地塞米松10mg静脉注射后开始麻醉，分别行左、右两侧颈浅神经丛阻滞，注入1％利多卡因、0.15％丁卡因混合液右侧12ml、左侧10ml。测式平面C2-C4阻滞完全，手术野消毒，手术开始。手术开始时测指尖血糖10.06mmol/L,另外开通一路静脉，输入5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+胰岛素12∪，连续监测呼吸、循环，术中血压160-136/95-82mmHg,心率114-96次/分，有偶发室性早搏，未予以处理，患者自主呼吸，持续面罩吸氧，SpO2100％。术中深层次分离、切除甲状腺组织时，患者有牵拉不适感，嘱术者局部注射0.5%利多卡因，整个手术过程顺利，历时3小时40分钟，麻醉经过平顺。术终送患者返回病房，术后随访无特殊。

讨论：巨大甲状腺肿瘤，常压迫周围邻近的组织器官，如气管、食管、动脉、静脉、及喉返神经等[1]。本例患者两侧肿大的甲状腺同时向内压迫气管，使气管向左移位，同时使气管左右径变窄，管腔呈扁平状，由CT片测量发现，在受压气管的最狭窄处，气管左右径仅有4mm?宽，而正常的气管左右径是15-20mm。患者因气管受压曾出现活动后呼吸困难、刺激性咳嗽，夜间不能平卧强迫坐起的严重呼吸困难的情况，经内科治疗后，现可以平卧，也可以短时间耐受甲状腺手术体位。对此类病人手术时，一般选择气管内麻醉，插管时要求气管导管前端越过气管受压部位。采用表面麻醉下清醒气管内插管，如果声门显露困难，则可借助纤维支气管镜而完成插管术。手术结束后，拔除气管导管时应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷或手术损伤喉返神经而出现窒息。对怀疑气管软化者，可预防性气管造口术，或首先将气管导管退至声门下，然后观察病人是否有呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷症状则立即将退至声门下的导管重新插入气管内[2]。

本例患者的麻醉重点是气道的管理，所以，为了保证整个手术麻醉过程中气道通畅，最稳妥的方法应该是首先选择气管插管全麻。但是，由患者颈、胸部CT片可以看到，由于受到两侧肿大甲状腺的压迫，甲状软骨下1.8-2.0cm处开始以下约4cm左右长，气管变窄，最狭窄处仅有4mm宽。从体表看，这段受压的气管从甲状软骨下一直延续到胸骨后。在这种情况下，如果采用表面麻醉下清醒气管内插管，气管导管应选择ID5.5-6.0的钢丝导管，一方面细点的导管有可能通过气管狭窄处，另一方面，钢丝管可以承受两侧肿大甲状腺的压迫而管腔不会被剂压扁。但是，既使是ID5.5号的气管导管也可能不能通过气管的最狭窄处，如果是这样，本来就狭窄的气管可能受到插管时气管导管的刺激而发生急性粘膜水肿，出现急性气道梗阻，此时最为可行的办法是气管切开维持通气。为此，我们与耳鼻喉科医生和手术医生共同讨论，耳鼻喉科的医生认为，患者肿大的甲状腺由颈延伸到胸骨后，在这种紧急的情况下行气管切开也是很危险的。最后，麻醉科、耳鼻喉科和普外科医生共同商量决定：因为患者可以平卧，所以，先由麻醉科医生为患者行颈神经浅丛阻滞，再由普外科手术医生经甲状腺手术切口切开皮肤、皮下、由气管正前方分离甲状腺暴露气管，最后由耳鼻喉科医生行气管切开放置气管导管，行气管内麻醉，再由普外科医生完成甲状腺肿物切除手术。

手术当天，按