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中国人寿〔2021〕医疗保险111号

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中国人寿保险股份有限公司

国寿上海医保账户意外伤害医疗保险条款

第一条保险合同构成

国寿上海医保账户意外伤害医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单或其他保险凭证

及所附国寿上海医保账户意外伤害医疗保险条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法

有效的声明、批注、批单、其他书面协议构成。

第二条保险合同成立、生效和保险责任开始

投保人提出保险申请、中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）同意承保，本合

同成立。

自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日

期在保险单上载明。

除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第三条投保范围

一、投保人范围

除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。

二、被保险人范围

除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险，身体健康、符合本公司承

保条件者均可作为被保险人参加本保险。

投保人可为十六周岁至六十五周岁的被保险人投保本保险。若投保人为六十六周岁至七

十五周岁的被保险人投保本保险的，需要同时满足以下条件：

1.非首次投保；

2.投保人需在上一个保险期间届满前提出投保申请。

第四条保险期间和续保

本合同的保险期间为一年。

本合同所指续保，为不保证续保。保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保

本保险，经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在上海市辖区内医保定点公立医院普通部（不

包括特需部、国际医疗部、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等）进

行门（急）诊治疗或住院治疗的，对于被保险人实际发生的符合上海市政府基本医疗保险管

理规定范围内合理且必要的医疗费用，本公司按照本合同第六条计算并给付意外伤害医疗保

险金。

被保险人在保险期间内开始治疗，到保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担给

付意外伤害医疗保险金责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第三十日。

在本合同保险期间内，本公司给付的意外伤害医疗保险金以本合同约定的保险金额为

限，一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。

本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限

国寿上海医保账户意外伤害医疗保险条款（第一页）

于基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险、工作单位、侵

权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，本公司按照费用补偿原则

进行给付。

费用补偿原则为，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司在各项

责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为

限。

第六条保险金额、年免赔额、保险金计算方法

一、保险金额

本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

二、年免赔额

年免赔额是指被保险人在一年保险期间对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不

予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险获得补偿的医疗

费用，不能抵扣年免赔额；被保险人通过其他途径获得补偿的医疗费用，可用于抵扣年免赔

额。在一年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额不小于0。

除另有约定外，本合同的年免赔额为100元。

三、保险金计算方法

在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的合理且

必要的意外伤害医疗保险金的计算方式如下：

申请保险金时已从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，

应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从基本医疗

保险、公费医疗、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的年免赔额余额）

×100％。

申请保险金时未从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大