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中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）

摘要

微创外科学在现代医学中扮演着至关重要的角色。微创手术因兼具创伤小、操作精细、术中出血量少、术后恢复快等优势近年来在肝移植领域的应用逐渐广泛，包括上腹部正中小切口活体供肝切取术、腹腔镜辅助活体供肝切取术、全腹腔镜活体供肝切取术、机器人活体供肝切取术。自2002年法国Cherqui教授首次报道全腹腔镜活体左外叶供肝切除术以来，微创技术在活体肝移植领域的应用开始日渐广泛。为了指导我国微创肝移植供肝切除术更规范、安全、有效地开展，中华医学会器官移植学分会及中国医师协会器官移植医师分会于2023年8月组织全国肝移植专家共同制订《中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）》，旨在为我国开展活体肝移植供者微创手术的外科医师提供科学的指导和参考。

关键词：移植；活体肝移植；供者；微创手术；指南

器官短缺是限制肝移植发展的瓶颈。活体肝移植已被公认为是治疗终末期肝脏疾病的有效手段和扩大供肝来源的重要途径。鉴于供者是非病理原因接受手术的健康人群，其生命质量包括术后疼痛、切口美观、住院体验等均应给予更充分的考虑和更严格的要求。微创外科技术以其最小化的创伤和侵入性，能减轻患者疼痛、缩短恢复时间并减少术后并发症发生，这要求在手术过程中运用尖端的手术设备和精细的操作技巧，以达到最佳手术效果。自2002年Cherqui等［1］在法国首次成功施行腹腔镜活体供者左外叶肝切除术用于儿童肝移植以来，各种微创技术已在全世界范围内肝移植领域得到广泛推广并逐渐成为小儿肝移植的标准程序［2］。然而，成人活体肝移植由于所需肝体积更大，手术难度增加，其发展相对缓慢。2006年美国Koffron等［3］率先报道腹腔镜辅助活体右半肝切取术。2009年韩国Kim等［4］报道上腹部正中小切口活体右半肝切取术。直至2012年后全世界多项研究相继报道全腹腔镜活体左半肝或右半肝切取术［58］。2012年我国杨家印等［9］和蒋文涛等［10］相继报道腹腔镜辅助活体右半肝切取术。2016年我国魏永刚团队报道全腹腔镜活体右半肝切取术［11］。这些技术的创新和发展为未来类似手术的开展积累宝贵经验。此外，随着机器人技术的飞速进步，Giulianotti等［12］于2012年首次报道机器人辅助右半肝供肝切除术。随后我国四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院、天津市第一中心医院等陆续进行尝试，机器人技术也开始被应用于活体肝移植供者手术中。尽管我国开展活体肝移植的医学中心众多，但常规施行微创供肝切取术的中心相对较少，与国际顶尖中心比较，仍有一定差距［1315］。因此，为了引导和促进我国活体肝移植医学中心更规范、安全、有效地向微创化方向发展，中华医学会器官移植学分会及中国医师协会器官移植医师分会组织全国肝移植专家共同制订《中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）》（以下简称“本指南”），重点讨论活体肝移植供者微创手术的安全性和优势、供者的选择标准、麻醉策略、手术技术细节、学习曲线等关键因素。本指南采用的循证医学证据分级主要参考《2001版牛津循证医学证据等级》（表1），推荐意见强度主要参考“推荐、评估、制订和评价（gradesofrecommendation，assessment，development，andevaluation，GRADE）”系统推荐分级［16］。

一、活体肝移植供者微创手术的安全性与优势

活体肝移植供者微创手术在全世界得到广泛传播，移植物类型也从最初的左外叶扩展到左半肝再到右半肝［11，17］。微创与开腹肝脏手术的术后整体并发症发生率比较，差异无统计学意义［1820］。此外，微创肝脏手术还具有减少术中出血量、降低术后切口并发症发生率、缩短总住院时间、提高生命质量等优势［2123］。以上优势也同样体现在活体肝移植供者微创手术中［2432］。纳入31项研究的荟萃分析结果显示：腹腔镜肝左外叶获取术在术中出血量（平均差=79.03mL）、总住院时间（平均差=2.47d）和总体并发症发生率（RR=0.44）方面均优于开腹手术；腹腔镜半肝获取术在术中出血量（平均差=75.22mL）、总住院时间（平均差=1.35d）和总体并发症发生率（RR=0.71）方面优于开腹手术，但手术时间较开腹手术延长（平均差=46.95?min）［33］。更重要的是，器官捐献者是健康人群，本不需要经历手术创伤，应更加重视其主观满意度［34］。对于开腹手术的活体捐献者，30%~50%的术后并发症与腹部切口有关，包括切口感染、切口疝、慢性切口不适、功能恢复延迟、瘢痕带来的心理障碍等［30，35］。1项纳入60?829例器官捐献者的荟萃分析结果显示：供者术后总体并发症发生率为24.7%，其中心理并发症（7.6%）与切口相关并发症（5.2%）占前两