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提升线知情同意书
尊敬的女士/先生：
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：
禁忌症：
严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
可能存在的风险：
手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
术后双侧不完全对称。
因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
术后可局部感染。
术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
其他意想不到的并发症。
院方承诺：
1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
受治者承诺：
受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：
日期：年月日日期：年月日
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