肌松药及肌松监测和拮抗.ppt

*我们知道很多因素都可影响肌松药的药代学，其中年龄是其重要的影响因素之一。一般而言，老年人的神经肌肉可能出现退行性变和心排血量降低，内脏和肾血流减少，肾小球滤过率降低，血清白蛋白减少，丙种球蛋白增加，以及肝肾功能改变延长消除半衰期，影响肌松药消除，肌松药作用时间延长。如维库溴铵、罗库溴铵等均改变老年人的药代动力学，使其血浆清除率的减少、作用时间的延长，这可能于它们的代谢清除依赖于肝或肾（或两者）有关。不过，赛机宁主要通过Hofmann消除，代谢不依赖肝肾功能，即使在老年人中清除率也不变。正如上述研究所示，在行择期神经外科手术的12例老年患者(65～82岁)和12例年轻患者(30～49岁)中，顺式阿曲库铵(0.1mg/kg)的药代动力学差别极小，其血浆清除率、消除半衰期等药代动力学参数在老年人和年轻人之间无明显差异，仅稳态分布容积在老年人中有轻度增大。说明增龄对单次静脉注射赛机宁的药效学无明显影响，赛机宁药代动力学特征可预测性好，因此赛机宁在老年人中用量不需相应减小。**表中所示为顺式阿曲库铵(赛机宁?)用于气管插管时的推荐使用剂量。**7肌松药都有一定的组胺释放作用，这也是其引起低血压和心动过速的原因之一。因此一直以来肌松药的心血管不良反应受到很大的重视。而赛机宁在推荐剂量下无明显组胺释放，因此具有良好的心血管稳定性。这主要表现在以下几方面：无剂量依赖性的组胺释放作用，即使剂量达8xED95时，仍无组胺释放，在这方面，赛机宁优于阿曲库胺。对心率和平均血压影响小：1）剂量达到8xED95时，仍未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响；2）即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定，在这方面，赛机宁的心血管稳定性与维库溴铵相当。**赛机宁是当前最接近理想状态的肌松药之一，这不仅因为其具有作用时效短、作用强、无蓄积、无组胺释放、无心血管不良反应等优点，肌松恢复可预测性好也是其接近理想肌松药的标准之一。这主要体现为以下几点：1）赛机宁的代谢产物无肌松作用，肌松恢复可预测；2）恢复指数不受给药总量及给药方式的影响，肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定；3）不同年龄患者对单次静脉注射顺阿曲库铵的药效学无明显影响，肌松恢复可预测性好。**根据年龄和治疗组进行分层的研究结果显示：在成年组中，赛机宁组的恢复时间显著短于维库组(28.3±8.0minvs.38.5±13.2min,P0.001)；在老年组中，赛机宁组的恢复时间亦显著短于维库组(31.7±10.0minvs.60.3±26.1min,P0.01)在赛机宁组中，老年组和成年组的恢复时间相似；而在维库组中老年患者的恢复时间较成年组显著延长（60.3±26.1minvs.38.5±13.2min,P0.001）说明无论在成年(18-64岁)还是老年(≥65岁)患者中，赛机宁恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。由于赛机宁的清除具有非器官依赖性，而且不会引发心血管反应，因此尤其适用于老年重症患者。**研究结果显示，在应用异氟烷进行麻醉时，无论是单次静推或是持续静脉滴注，赛机宁组TOF比值恢复到75%的中位时间均无显著差异(50.1vs.47.9min,P=NS)，但罗库溴铵持续静脉滴注时TOF比值恢复到75%的时间较单次静推显著延迟（31.4vs.77.2min,P0.05）。说明，在异氟烷全麻术中，罗库溴铵的恢复受输注时间的影响，赛机宁的恢复可预测性优于罗库溴铵。**在应用丙泊酚进行麻醉时，无论是单次静推或是持续静脉滴注，赛机宁TOF比值恢复到75%的时间均无显著差异(33.5vs.37.8,P=NS)，但罗库溴铵持续静脉滴注时TOF比值恢复到75%的时间较单次静推显著延迟(24.8vs.49.0,P0.05)。说明，在丙泊酚全麻术中，罗库溴铵的恢复受输注时间的影响，赛机宁的肌松恢复可预测性优于罗库溴铵。由于赛机宁和罗库溴铵均无蓄积作用，所以研究者认为上述结果可能与肌松药的代谢方式不同有关。因赛机宁代谢不依赖肝肾，而罗库溴铵几乎全经肝脏清除，因此持续静脉输注会显著延长罗库溴铵的恢复时间。**赛机宁不推荐用于气管插管的快速诱导。赛机宁安全范围广，临床试验中使用赛机宁?的手术患者，未出现发生率≥1%的不良事件。**在临床应用中，应注意赛机宁与其他制剂间的不相容性：顺式阿曲库铵(赛机宁?)不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药，也不能用乳酸格林氏注射液稀释。***********临床试验中使用赛机宁?的手术患者，未出现发生率≥1%的不良事件常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压