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人感染HN禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。

早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

H7N9禽流感的诊疗

截至2017年1月2日

H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现。

2013年至今在16个地市58个县区共报告212例，死亡80例，病死率38%。

发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。

1.散发、中老年病例（41-82岁）男性多于女性

2.感染来源：11例接触活禽，5例暴露于活禽市场。

近期H7N9疫情特点

病原学

对热敏感，对低温抵抗力较强。

65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。

病毒在较低温下可存活1周

在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上

传染源

目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒。

传播途径

具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

高危人群

在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

临床表现

潜伏期：一般为3～4天。

症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

实验室检查

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

实验室检查

3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本

胸部影像学检查

发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

重症病例

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；

2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；

3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；

4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

易发展为重症的危险因素包括：

1.年龄＞60岁；

2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；

4.淋巴细胞计数持续降低；

5.CRP、LDH及CK持续增高；

6.胸部影像学提示肺炎。

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

重症因素

--为何重症较多

有些就诊时已是重症

有些症状严重时才去就诊

首诊未给于磷酸奥司他韦

抗病毒疗程不够

滥用激素掩盖病情

症状不典型或基础疾病掩盖

重症病例救治场所与设备

具备隔离条件的重症医学科（ICU）

如ICU不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房：

1.必需保证供氧供气等基础条件

2.必需保证相关设备能正常使用

主要诊疗原则

--首诊负责：

有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦

就地救治原则

转院须经评估并取得行政许可

--加强重症救治

各级定点医院负责

主要诊疗原则

--流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒

把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物

感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素

--不要依赖病毒检测

咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性

H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗

--各级医疗机构统一认识

各级医院、诊所，各科医生的认识要到位

上级医院（医生）指导、督促下级

各科均可能有H7N9病例

H7N9禽流感的诊疗

抗病毒药物