机动车交通事故责任纠纷起诉状实例.docxVIP

实例：

民事起诉状

(机动车交通事故责任纠纷)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“?”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另

附页填写。

★特别提示

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：张三(以下据实填写)

性别:男□女□

出生日期：年月日

民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地(户籍所在地)：

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□国有□(控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有?

姓名：

单位：职务：联系电话：

代理权限：一般授权□特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

--94--

是否接受电子送达

是□方式：短信_________微信_______传真________邮箱______

广东法院诉讼服务网注册用的身份证号

其他________

否□

被告(保险公司或其他法人、非法人组织)

名称：某保险公司(以下据实填写)

住所地(主要办事机构所在地)：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□(控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别:男□女□

出生日期：年月日

民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地(户籍所在地)：

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□(控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别:男□女□

出生日期：年月日

民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地(户籍所在地)：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费5万元(以下据实填写)

年月日至年月日期间在医院住院(门诊)治疗，累计发生医疗费元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□无□

—95—

2.护理费

住院护理天支付护理费元(或护理人员发生误工费元)，或遵医嘱

短期护理发生护理费元

住院证明、医嘱等：有□无□

3.营养费

营养费元

病例资料：有□无□

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费元

病例资料：有□无□

5.误工费

年月日至年月日误工费元

6.交通费

交通费元

交通费凭证：有□无□

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金元，丧葬费元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金元

11.其他费用

主张费用元

事实和理由

1.交通事故发生情况

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