养老服务机构老年人健康档案书写规范 DB1301 T540-2024.pdfVIP

ICS03.080.99

CCSA12

1301

石家庄市地方标准

DB1301/T540—2024

养老服务机构老年人健康档案书写规范

2024-12-19发布2025-01-18实施

石家庄市市场监督管理局发布

DB1301/T540—2024

养老服务机构老年人健康档案书写规范

1范围

本文件规定了养老服务机构老年人健康档案书写的基本要求、档案内容及要求。

本文件适用于养老机构和社区养老服务设施老年人健康档案的书写。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB38600养老机构服务安全基本规范

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

老年人健康档案seniorhealthrecord

养老服务机构内老年人在日常就医、健康管理等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料集合。

4基本要求

应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，各表单内容要相互统一不矛盾。

应规范使用专业术语，文字工整，楣栏等项目填写齐全，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确。

档案内容应由具有相应资质的工作人员书写并手签全名。

事后补记的内容应遵循事件发生的起止时间和进程记述，补录完毕，标注补记时的实际时间。

应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。

日期应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写。

示例：2024-2-8、2024年2月8日。

时间应统一采用24小时计时制，记录到分。

示例：08:10、20:02。

度量衡单位应采用统一的计量单位。

示例：血压采用“mmHg”、长度单位采用“m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)”、容量单位采用“mL(毫升)、L(升)”。

书写过程中出现错字或需要修改时，应当用双横线划在错字或需要修改的字体上，保留原记录清

晰、可辨，注明修改时间，修改人签署全名。每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。

示例：

文稿页边距宜为上边距15mm,下边距15mm，左边距25mm，右边距15mm。

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DB1301/T540—2024

文稿顺序应正确且连续。

电子文稿应采用宋体四号字，单倍行距。

5档案内容

老年人健康档案宜包括但不限于以下内容：

a)档案目录；

b)档案首页；

c)入住资料；

d)健康体检报告；

e)生命体征记录单与单项监测单；

f)评估报告；

g)医嘱单；

h)首次记录；

i)巡诊记录；

j)康复评定记录；

k)康复治疗记录；

l)知情同意书；

m)转诊记录单；

n)辅助检查报告；

o)出院小结。

6档案要求

档案目录与档案首页

6.1.1档案目录应记录档案中各类文书表单的种类和数量，样式见附录A。

6.1.2档案首页应填写老年人基本信息和健康相关信息，样式见附录B。

入住资料

6.2.1入住资料应包括但不限于入住申请表和入住协议、老年人及其监护/代理人的身份证或户口本

复印件。

6.2.2老年人入住养老服务机构应填写入住申请表并由老年人或其监护人/代理人签