3煤矿特种作业审核资料模板.xlsVIP

实操成绩表（不用）

（不用）特种人员办证审核表

煤矿特种人员复训合格证

特种人员考试申请表

煤矿特种人员封面

办证请示人员信息汇总

填表说明

准操项目：煤矿井下电气作业、煤矿井下爆破作业、煤矿安全监测监控作业、煤矿瓦斯检查作业、煤矿提升机操作作业、煤矿采煤机操作作业、煤矿掘进机操作作业、煤矿瓦斯抽采作业、煤矿探放水作业

工作单位：河南能源鹤煤公司双祥分公司、河南能源鹤煤公司第三煤矿、河南能源鹤煤公司中泰矿业、河南能源鹤煤公司第六煤矿、河南能源鹤煤公司第八煤矿、河南能源鹤煤公司第九煤矿

培训机构：鹤壁煤业（集团）有限责任公司培训中心、河南能源鹤煤公司第六煤矿培训中心、河南能源鹤煤公司第八煤矿培训中心

申请原因：新取证、到期换证

标红处：不填写

煤矿其他从业人员信息汇总表

序号

姓名

性别

年龄

学历

准操项目

身份证号码及证书编号

工作单位

培训机构

理论

成绩

实操

成绩

编号

培训日期

申请原因

职务（作业类别）

培训类别

培训年度

培训学时

张志刚

男

本科

煤矿井下电气作业河南能源鹤煤公司第三煤矿

河南能源鹤煤公司第六煤矿培训中心

2025年3月25日-2025年4月16日

到期换证

专科

中专

中技

煤矿特种作业人员审核资料

姓名：

工作单位：

准操项目：

个人资料：

1、煤矿特种作业人员资格考试申请表

2、身份证复印件

3、学历证书复印件或学历证明原件

4、个人健康承诺书

5、到期换证证件复印件

培训单位：

培训日期：

煤矿特种作业人员资格考试申请表

身份证号码

培训单位

考核工种

所在单位意见

该同志培训符合要求，同意参加考试。

单位盖章：

2025年3月24日

培训单位意见

该同志符合考试条件，同意上报。

培训单位盖章：

年月日

地方或企业培训管理部门意见

培训管理部门单位盖章：

年月日

注：申请原因两种：到期换证、新取证

本表一式三份。煤矿企业（所在单位）、地方或企业培训管理部门、培训单位各自保存一份。

45.00

1.00

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