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病历书写与管理制度课件

第一章病历书写的基本要求与规范

1.病历书写的重要性

病历书写是医疗活动中至关重要的一环，它既是医生临床思维和诊断决策的记录，也是患者健康状况和治疗效果的真实反映。规范的病历书写不仅有助于提高医疗质量，还能够在法律纠纷中提供重要证据。

2.病历书写的原则

病历书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则。具体来说：

-客观：记录患者病情和诊疗过程，不受主观偏见影响。

-真实：记录内容应与实际相符，不得虚构或篡改。

-完整：记录应涵盖患者就诊的全过程，包括病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

-准确：书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊或含糊不清的词汇。