金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表模板.doc

附件1

金属非金属地下矿山建设项目安全设施完工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提要》（安监总管一〔〕68号）编制,用于金属非金属地下矿山建设项目完工投入生产前,矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行完工验收。

2.检验类别中,“■”表示该项为否决项,“△”表示为通常项。

3.验收中以安全监管部门审查批复安全设施设计（含设计变更,下同）为检验对照标准,安全设施设计中未包含内容,以国家相关安全生产法律法规、标准和规范性文件为检验对照标准。

4.检验方法分为查阅相关资料、现场检验、现场抽查三种。相关资料关键是指安全设施验收评价汇报,以及检测检验汇报、施工总结汇报、完工图、监理总结汇报、隐蔽工程施工期间影像资料等。要求进行现场抽查项目,应按不低于10%百分比进行现场检验。

5.检验结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必需全部合格,不然不予经过验收。

6.本验收表为通用性完工验收表,实际过程中可依据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性验收人（签字）:年月日

序号

检验项目

安全设施类别

检验类别

检验内容、检验方法

存在问题

检验

结果

1

“三同时”情况

1.1

安全设施设计

■

检验内容:安全设施设计是否经过对应安全监管部门审批;存在重大变更,是否经原审查部门审查同意。

检验方法:查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。

1.2

项目完工情况

■

检验内容:建设项目完工验收前,是否根据同意安全设施设计内容完成全部安全设施,单项工程验收合格,含有安全生产条件,并提交自查汇报。

检验方法:查阅单项工程验收资料、自查汇报。

1.3

安全设施验收评价

■

检验内容:是否由含有资质安全评价机构进行安全设施验收评价,且评价结论为含有安全验收条件。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

2

相关单位资质

2.1

施工单位

■

检验内容:安全设施是否由含有对应资质施工单位施工。

检验方法:查阅施工单位资质证书。

2.2

监理单位

△

检验内容:施工过程是否由含有对应资质监理单位进行监理。

检验方法:查阅监理单位资质证书。

子项验收结论

二、开拓与开采验收人（签字）:年月日

序号

检验项目

安全设施类别

检验类别

检验内容、检验方法

存在问题

检验

结果

1

开采范围

1.1

矿区保安矿柱

基础

■

检验内容:矿区保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报。

1.2

中段（分段）保安矿柱

基础

■

检验内容:中段（分段）保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报。

1.3

井筒保安矿柱

基础

■

检验内容:井筒保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

2

安全出口

2.1

通地表安全出口

基础

■

检验内容:通地表安全出口位置、数量及设置是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报、现场检验。

2.2

中段和分段安全出口

基础

■

检验内容:中段和分段安全出口位置、数量及设置是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报、现场检验。

子项验收结论

3

采矿方法

3.1

采矿方法种类

基础

△

检验内容:采矿方法种类是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报、现场抽查。

3.2

采场安全出口

基础

△

检验内容:采场安全出口位置、数量及设置等是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报、现场抽查。

3.3

采场点柱、保安间柱等

基础

△

检验内容:采场点柱、保安间柱等尺寸、形状和直立度是否与批复安全设施设计一致。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报、现场抽查。

3.4

采场支护（包含采场顶板和侧帮、底部结构等支护）

基础

△

检验内容:支护形式、支护参数。

检验方法:查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

3.5

采空区及其它危险区域探测、封闭、隔离或充填设施

专用

△

检验内容: