重症肌无力的诊疗实践恢复.ppt

治疗?治疗方案部分为经验性，部分有循证医学证据?治疗目标必须个体化?成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访第30页，共61页，星期日，2025年，2月5日 重症肌无力的治疗?对症治疗：胆碱酯酶抑制剂?免疫抑制治疗––––––糖皮质激素硫唑嘌呤环磷酰胺环孢霉素他克莫司霉酚酸酯?免疫调节治疗 –丙种球蛋白 –血浆置换?胸腺切除术第31页，共61页，星期日，2025年，2月5日各种治疗的起效时间 治疗方法吡啶斯的明血浆置换静脉丙球强的松硫唑嘌呤环孢霉素霉酚酸酯 起效时间30-45min1-14天1-4周2-8周3-18月2-6月2-6月第32页，共61页，星期日，2025年，2月5日抗胆碱脂酶药物?属对症治疗，没有固定治疗剂量?不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降?用药采用“滴定法”，以在最小剂量水平获得最大疗效?常用药：1.新斯的明：起效快，多用于诊断试验或急需改善肌 无力症状时，1mg+阿托品0.5mg肌注2.吡啶斯的明：60-120mg3-4次/日第33页，共61页，星期日，2025年，2月5日免疫治疗前注意事项?早诊断、早治疗；足量、足疗程?定期评估，若治疗无效或出现不可耐受的副反应，尽快停用?病人对药物反应有个体差异，梯队治疗?免疫治疗的空间取决于病人的病情波动，波动越大，效果越明显?治疗决策需顾及医学、社会等多方面因素第34页，共61页，星期日，2025年，2月5日免疫抑制剂证据级别推荐糖皮质激素II级一线治疗，但不宜长期应用硫唑嘌呤I级一线长期治疗环孢霉素I级三线治疗，对其他免疫抑制剂无效或不能耐受者环磷酰胺II级二线治疗，对其他免疫抑制剂无效或不能耐受者甲氨喋呤无二线长期治疗，用于对硫唑嘌呤无效者霉酚酸酯无三线长期治疗，对其他免疫抑制剂无效或不能耐受者他克莫司I级三线长期治疗，对其他免疫抑制剂无效或不能耐受者常用免疫抑制剂的循证医学证据第35页，共61页，星期日，2025年，2月5日糖皮质激素?原理：多重途径抑制免疫系统?优点：–大多数病人可迅速改善症状（75%）–减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率–用药方案相对单一?缺点：–激素副反应：高血糖、高血脂、骨质疏松，继发感染–初次使用后病情加重，需告知病人及家属–需缓慢调整剂量第36页，共61页，星期日，2025年，2月5日糖皮质激素?递增法10-20mgQd?每1-2周增加10mg?继续增加到病情改善或1-1.5mg/kg适应症：适合门诊病人?递减法甲强龙500mgQdx5?240mgQdx5?改用强的松1-1.5mg/kg口服适应症：全身型住院病人；危象，已做气管切开；有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征;难治性眼肌型病人第37页，共61页，星期日，2025年，2月5日糖皮质激素?减量步骤–有关强的松减量没有既成指南，一般在有效后持续8-12周后逐步减量–减量后的症状反复需1-2周才能有所反映，因而 主张每2周减5mg，当减至20mg/天后改为每3月 减5mg，至10mg/天后维持应用第38页，共61页，星期日，2025年，2月5日硫唑嘌呤?治疗原理–烷基化衍生物，阻断核酸合成–干扰T、B细胞增殖?副作用–白细胞减少、血小板减少–胃肠道不适–肝功能损害?治疗剂量–2-3mg/kg，一般予50mgbid口服–需要监测血常规、肝肾功能?注意事项–最初4周内需每周查血常规，以后每月查1次，1年后每3月查1次–若WBC4000，需要减量；若WBC3000，需要立即停药第39页，共61页，星期日，2025年，2月5日环磷酰胺?治疗原理–迅速杀死淋巴细胞和定型的造血祖细胞–促进干细胞增殖，重启免疫系统–诱导对致病抗原的耐受?副作用–粒细胞减少、胃肠道不适、出血性膀胱炎、机会性感染、脱发、肝肾功能损害–粒细胞减少多于启用CTX5-9天后出现，13-18天后恢复正常?治疗剂量–免疫系统“重启”法：50mg/kgX4天（非常危险的治疗方法）*–静脉团注法：0.5-2g/m2**，每月1次，总量6-8g–主要监测血、尿常规和肝肾功能*DrachmanDB,etal.AnnNeuro