内分泌专业考核案例.pptVIP

*内分泌专业考核案例32016年春季考核患者基本信息性别：男年龄：63岁入院日期：2015-11-26出院日期：2015-12-06主诉：消瘦、口干7年*现病史7年前无明显诱因出现体重减轻，伴有口干、饮水增多，未就诊。4年前行胃穿孔手术发现血糖升高，给予格列美脲2mgqd降糖治疗，监测血糖，FPG为10.4mmol/L，PPG为15.2mmol/L，改用格列齐特缓释片30mgqd降糖治疗。3年前FPG波动于8-10mmol/L，PPG波动于10-13mmol/L，降糖方案调整为阿卡波糖片50mgtid、格列齐特缓释片30mgqd。现病史1年前尿微量白蛋白大于300mg/L，A/C117，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予门冬胰岛素30注射液18-18u皮下注射，因偶发午餐前低血糖，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液16-14u早、晚餐前皮下注射。2月前因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰岛素30注射液14-16u早晚餐前皮下注射既往史、个人史等*既往史：高血压病史5年，最高170/100mmHg，长期口服吲达帕胺片2.5mgqd、奥美沙坦酯片20mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压治疗，血压控制于150/90mmHg左右。01个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟6年。02家族史：父亲70岁时患有2型糖尿病。03过敏史：患者自诉无药物及食物过敏史。04体格检查*HR：70次/分BP：144/80mmHgBMI：23.12kg/m2WC：86cm实验室检查*生化:血糖6.11mmol/L、TC4.50mmol/L、TG2.06mmol/L、HDL-C0.85mmol/L、LDL-C2.89mmol/L。糖化血红蛋白7.4％。尿蛋白：0.3g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L，A/C488.6。入院诊断*2型糖尿病糖尿病性肾病慢性肾功能不全2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级（极高危）脚癣（足部真菌感染）血糖监测值（mmol/L）l日期0:003:00空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前11.2613.310.39.09.711.277.86.56.812.29.47.44.811.289.35.17.57.512.610.213.912.011.298.46.56.24.112.711.59.23.912.27.45.211.810.07.816.011.912.34.26.15.24.715.913.711.36.812.44.84.716.913.48.46.412.55.15.23.44.212.814.514.78.912.65.95.84.45.714.312.78.85.912.75.26.45.612.812.713.25.412.84.86.77.25.812.814.18.76.412.95.34.913.79.111.810.27.86.1初始治疗方案*降糖治疗：门冬胰岛素30注射液18-16u降压治疗：苯磺酸氨氯地平片5mgqd奥美沙坦酯片20mgqd吲达帕胺片2.5mgqd12主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。01查体：BP140/80mmHg，心率76次/分，双下肢轻度可凹性水肿。02辅助检查：血常规：血红蛋白103g/L。尿常规：蛋白0.3g/L，尿酮体阴性。03用药方案：降糖方案不变，明日行胰岛功能试验。04D2病程及用药方案调整01040203主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。查体：BP126/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：TC4.5mmol/L，TG2.06mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.86mmol/L，肌酐146μmol/L，钾5.9mmol/L。用药方案：降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液22-12u皮下注射。急查血钾6.1mmol/L，5%葡萄糖注射液500ml+常规胰岛素6u于3h静脉泵入，停用奥美沙坦酯治疗。D3病程及用药方案调整主诉：未诉明显不适。查体：BP142/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：尿素13.63mmol/L，肌酐159.6μmol/L，尿酸443μmol/L，钾5.0mmol/L。用药方案：降糖治疗方案不变