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子宫腺肌病的病历汇报范文

一、病历摘要

患者，女，45岁，已婚，因“月经量增多、经期延长、痛经加剧”就诊。患者于1年前无明显诱因出现月经量增多、经期延长，伴痛经加剧，疼痛位于下腹部，呈阵发性，持续整个经期。在当地医院就诊，诊断为“子宫腺肌病”，给予药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但停药后症状反复。近3个月来，患者症状加重，遂来我院就诊。查体：一般情况可，心肺听诊无异常，妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物正常，宫颈光滑，子宫增大如孕10周大小，质硬，活动度可，无压痛，双附件区未触及异常。辅助检查：B超提示：子宫增大，宫腔内可见不规则回声，边界不清，考虑子宫腺肌病。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查均正常。

二、病史采集

1.病史：患者于1年前无明显诱因出现月经量增多、经期延长，伴痛经加剧，疼痛位于下腹部，呈阵发性，持续整个经期。在当地医院就诊，诊断为“子宫腺肌病”，给予药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但停药后症状反复。近3个月来，患者症状加重，遂来我院就诊。

2.家族史：患者家族中无类似病史。

3.生育史：患者已婚，育有一子，现年8岁。

4.药物过敏史：患者否认药物过敏史。

三、诊断

1.子宫腺肌病

四、治疗经过

1.予以患者药物治疗，包括：

（1）口服避孕药：炔雌醇环丙孕酮片，每日1片，连续服用21天，停药7天，重复用药。

（2）非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日3次，饭后服用。

2.嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。

3.定期复查，监测病情变化。

五、病情分析

1.子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，多见于生育年龄妇女。其病因尚不明确，可能与多次妊娠、分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等因素有关。患者病史1年，临床表现符合子宫腺肌病特点。

2.患者B超提示子宫增大，宫腔内可见不规则回声，边界不清，考虑子宫腺肌病。

3.患者药物治疗效果不佳，可能与药物选择不当或患者对药物反应不佳有关。

六、治疗建议

1.继续药物治疗，调整药物种类及剂量，观察病情变化。

2.考虑手术治疗，如子宫切除术、子宫腺肌病病灶切除术等。

3.定期复查，监测病情变化。

4.嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。

七、预后

子宫腺肌病的预后与病情严重程度、治疗方法及患者自身因素有关。药物治疗效果不佳者，建议手术治疗。术后患者需定期复查，监测病情变化，预防复发。

八、总结

本病例为一名45岁女性患者，因“月经量增多、经期延长、痛经加剧”就诊。经诊断为子宫腺肌病，目前给予药物治疗，观察病情变化。患者病情尚稳定，需进一步治疗及随访。