子宫内膜癌病历范文.docx

子宫内膜癌病历范文

病历摘要

患者，女性，50岁，因绝经后阴道不规则出血3个月，就诊于我院妇科。患者于2年前绝经，近3个月出现阴道不规则出血，出血量时多时少，伴有腰部酸痛、乏力等症状。患者否认有性生活史，否认家族肿瘤病史。入院后，经过详细检查，确诊为子宫内膜癌。

现病史

患者于2年前绝经，近期出现阴道不规则出血，出血量时多时少，伴有腰部酸痛、乏力等症状。曾于当地医院就诊，行妇科检查，提示子宫内膜增厚，考虑子宫内膜癌可能性大。为进一步明确诊断，转诊至我院。

既往史

患者否认有性生活史，否认家族肿瘤病史。既往体健，无特殊疾病史。

婚育史

已婚，无性生活史，育有一子。

家族史

家族中无肿瘤病史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神差，面色苍白，消瘦，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：

外阴：已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体稍大，活动度可，无压痛，附件（-）。

辅助检查：

1.血常规：白细胞：4.5×10^9/L，红细胞：3.2×10^12/L，血红蛋白：95g/L，血小板：100×10^9/L。

2.肝肾功能：ALT35U/L，AST25U/L，TBIL10.2μmol/L，DBIL5.6μmol/L，Cr79μmol/L，BUN6.8mmol/L。

3.雌激素：E248.6pg/mL。

4.PAP检查：未见异常。

5.B超：子宫内膜增厚，厚约1.8cm，回声不均匀，考虑子宫内膜癌可能性大。

6.宫腔镜检查：子宫内膜增厚，表面粗糙，血管丰富，考虑子宫内膜癌可能性大。

7.分段诊刮术：病理诊断：子宫内膜癌（子宫内膜样腺癌）。

诊断

子宫内膜癌（子宫内膜样腺癌）

治疗

1.术前准备：完善相关检查，调整全身状况，预防感染。

2.术前治疗：术前给予抗生素预防感染，改善全身状况。

3.术后治疗：

（1）手术治疗：行全子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结清扫术。

（2）术后化疗：根据术后病理结果，给予化疗。

（3）内分泌治疗：根据术后病理结果，给予内分泌治疗。

（4）放疗：根据术后病理结果，给予放疗。

4.随访：定期复查，监测病情变化。

治疗效果

患者术后恢复良好，术后病理结果为子宫内膜癌（子宫内膜样腺癌）。术后化疗、内分泌治疗、放疗等治疗过程中，患者病情稳定，无明显不良反应。

预后

子宫内膜癌是一种恶性肿瘤，早期发现、早期治疗预后较好。患者术后经过规范治疗，病情稳定，预后较好。

总结

本病例为一例子宫内膜癌患者，经过详细检查、明确诊断后，给予手术治疗、化疗、内分泌治疗、放疗等综合治疗，患者病情稳定，预后较好。本病例提示，对于绝经后阴道不规则出血的女性，应提高警惕，及时就诊，以便早期发现、早期治疗，提高患者生存率。