机械通气临床应用指南.ppt

機械通氣臨床應用指南; 引言：重症醫學是研究危重病發生發展的規律，對危重病進行預防和治療的臨床學科。器官功能支持是重症醫學臨床實踐的重要內容之一。機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經過数年來醫學理論的發展及呼吸機技術的進步，已經成為波及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內器官壓力及容積環境、迴圈功能等，可產生多方面影響的重要干預措施，並重要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內環境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。;

中華醫學會重症醫學分會以循證醫學的證據為基礎，採用國際通用的措施，經過廣泛徵求意見和建議，反復認真討論，達成關於機械通氣臨床應用方面的共識，以期對危重病人的機械通氣的臨床應用進行規範。重症醫學分會今後還將根據醫學證據的發展及新的共識對機械通氣臨床應用指南進行更新。

指南中的推薦意見依據ISF提出的Delphi分級標準(表1)。指南波及的文獻按照研究措施和結果提成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A?E級，其中A級為最高。;表1Delphi分級標準;危重症患者人工氣道的選擇;推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道首選經口氣管插管

推薦級別：D級

原因和解釋：經口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便於氣道內分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。

經口氣管插管適應征：

①嚴重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；

②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物返流物或出血，有誤吸危險。

③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；

④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管-食道瘺等嚴重影響正常呼吸；

⑤患者忽然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經口氣管插管的關鍵在於聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，轻易失敗或出現較多併發症。;禁忌征或相對禁忌征包括：

①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；

②無法後仰（如疑有頸椎骨折）。

經鼻氣管相對較易固定，舒適性優於經口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增长，不利於氣道及鼻竇分泌物的引流。

經鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，餘同經口氣管插管。

經鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：

①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。;與經口氣管插管比較：經口氣管插管減少了醫院獲得性鼻竇炎的發生，而醫院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關性肺炎的發病有著亲密關係。因此，若患者短期內能脫離呼吸機者，應優先選擇經口氣管插管。不过，在經鼻氣管插管技術操作熟練的單位，或者患者不適於經口氣管插管時，仍可以考慮先行經鼻氣管插管。

逆行氣管插管術：指先行環甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。

逆行氣管插管術適應征：因上呼吸道解剖原因或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完毕經口或鼻氣管插管。; 禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。

上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助於保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌後墜而導致上呼吸道梗阻，癲癇大發作或陣發性抽搐，以及經口氣道插管時，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用於因舌後墜導致的上呼吸道阻塞，此時需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。;推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應儘早行氣管切開

推薦級別：C級

原因與解釋：對於需要較長時間機械通氣的危重症患者，氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由於其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助於氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。不过氣管切開的時機仍有爭議。1989年美國胸科醫師協會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優先選擇氣管插管，而超過21天者則優先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。當時這個建議並沒有很強的研究結果支持，是建立在專家的經驗之上。之後，有研究比較了“初期”和“晚期”氣