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扩张型心肌病病历讨论范文
一、病历摘要
患者，男性，45岁，因活动后心悸、气促3个月，加重1周入院。患者3个月前无明显诱因出现活动后心悸、气促，休息后可缓解，未予重视。近1周症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用降压药物，血压控制可。吸烟史20年，每日约20支。饮酒史10年，每日约100ml。否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。
查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心音低钝，可闻及第三心音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
1.血常规：白细胞7.8×10^9/L，中性粒细胞0.75，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
2.尿常规：正常。
3.生化检查：血糖5.6mmol/L，血脂正常，肝肾功能正常。
4.心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。
5.超声心动图：左心室增大，左心室射血分数（LVEF）30%，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度）。
6.心脏磁共振：左心室增大，左心室壁运动减弱。
二、诊断
1.扩张型心肌病
2.高血压病3级（很高危）
3.吸烟状态
三、讨论
1.诊断依据
根据患者的临床表现、体征及辅助检查结果，可诊断为扩张型心肌病。具体依据如下：
（1）患者中年男性，有长期吸烟史，符合扩张型心肌病的易患因素。
（2）患者出现活动后心悸、气促，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，符合扩张型心肌病的临床表现。
（3）超声心动图示左心室增大，LVEF降低，符合扩张型心肌病的诊断标准。
（4）心电图示左心室肥厚，进一步支持扩张型心肌病的诊断。
2.鉴别诊断
扩张型心肌病需与以下疾病进行鉴别：
（1）冠心病：患者有高血压病史，但心电图及心脏磁共振未发现明显冠心病证据。
（2）风湿性心脏病：患者无风湿性心脏病病史，且超声心动图未发现瓣膜病变。
（3）心肌炎：患者无发热、关节痛等心肌炎临床表现，且心肌酶谱正常。
3.治疗
（1）药物治疗：患者目前主要治疗药物包括：
1）利尿剂：呋塞米20mg，每日2次，控制心衰症状。
2）ACEI：依那普利10mg，每日1次，降低血压，改善心功能。
3）β受体阻滞剂：美托洛尔12.5mg，每日2次，降低心率，改善心肌氧耗。
4）地高辛0.125mg，每日1次，增强心肌收缩力。
（2）生活方式干预：患者应戒烟、限酒，控制血压，避免劳累。
（3）随访：患者需定期复查心电图、超声心动图、血常规、肝肾功能等，监测病情变化。
4.预后
扩张型心肌病的预后较差，患者易发生心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等并发症。本例患者病情较重，预后不良。
四、总结
扩张型心肌病是一种病因未明的心肌疾病，临床表现多样，诊断主要依靠超声心动图。患者预后较差，需积极治疗，控制病情进展。本例患者的治疗以药物治疗为主，并需密切随访。
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