医疗文书规范化书写试题及答案100分卷.docxVIP

医疗文书规范化书写试题及答案100分卷

一、填空题（每题1分，共20分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（外文）。

2.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（8小时）内完成。

3.入院记录应当于患者入院后（24小时）内完成。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（经治医师）签名。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（6小时）内据实补记，并加以注明。

6.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（24小时）内完成。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（24小时）内完成。

8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（48小时）内完成。

9.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（48小时）内完成。

10.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单一般应按床号、姓名、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名的顺序排列。长期医嘱有效时间在（24小时）以上。

11.体温单为表格式，以护士填写为主。住院日期栏每页第一天及跨月第一天应填写年、月、日，其余6天只写（日）。

12.一般情况下，医师不得下达（口头）医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

13.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签字的文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、（输血风险）及可能产生的不良后果等。

14.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（即刻）书写。

15.病程记录中，若患者住院时间较长，应定期进行阶段小结。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结应在每月（第一周）内完成。

16.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及（麻醉禁忌证）等。

17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（24小时）内完成。

18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，重点记录（死亡原因）、经验教训等。

19.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，（标点正确）。

20.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；（保险机构）。

二、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B

2.入院记录的格式不包括以下哪项（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.家族史

E.会诊记录

答案：E

3.手术同意书的内容不包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.病房护士的签名

答案：D

4.下列不属于首次病程记录内容的是（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划