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脑卒中康复评定报告单

姓名：住院号：发病日期：

诊断：评定日期：

一、脑损害程度评定评定者：

1.是否昏迷：是□否□Glagow昏迷评分：分

2.NIHSS评分：分

二、运动功能评定评定者：

1.MMT肌力评定：

左上肢：近端级；远端级；左下肢：近端级；远端级；

右上肢：近端级；远端级；右下肢：近端级；远端级；

2.Ashworth肌张力评定：

左上肢：近端级；远端级；左下肢：近端级；远端级；

右上肢：近端级；远端级；右下肢：近端级；远端级；

3.Brunnstrom分期：患侧：左□；右□

上肢：期下肢：期手：期

4.偏瘫手功能分级：级

□实用手A□实用手B□辅助手A□辅助手B□辅助手C□废用手

三、平衡功能评定简易:评定者：

坐位平衡：级立位平衡：级行走平衡：级

四、日常生活自理能力评定评定者：

ADL评分：分

□100分正常；□60分为良，生活基本自理；□41-60分为中度残疾，有功能障碍，生活需

要帮助；□21-40分为重度残疾，生活依赖明显；□20分为完全残疾，生活完全依赖。

五、生存质量评定评定者：

生存质量（QOL）SF-36量表：分

六、相关功能评定

1.认知功能评定评定者：

MMSE评分：分

2.失语症评定评定者：

西方失语症评定量表-WAB分

3.构音障碍评定评定者：

改良Frenchay构音障碍评定表：分

4.吞咽功能评定评定者：

洼田饮水试验：分

5.心肺功能评定评定者：

（1）NYHA心功能分级：级

（2）呼吸功能徒手评定：级

6.心理评定评定者：

（1）汉密尔顿焦虑量表：分

□总分超过29分，严重焦虑；□超过21分，有明显焦虑；

□超过14分，肯定有焦虑；□超过7分，可能有焦虑；□小于6分，没有焦虑。

（2）汉密尔顿抑郁量表：分

□总分7分:正常;□总分在7-17分:可能有抑郁症