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医疗美容手术风险及后果告知协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

联系方式：

乙方（患者）：

姓名：

身份证号码：

联系方式：

通讯地址：

一、前言

1.协议目的

本协议的目的在于向患者充分告知医疗美容手术的风险及后果，保证患者在知情的情况下自愿选择接受手术，并明确医患双方在手术过程中的权利和义务。

2.适用范围

本协议适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容手术服务。

二、患者基本信息

1.患者姓名

[患者具体姓名]

2.身份证号码

[患者身份证号码]

3.联系电话

[患者联系电话]

4.通讯地址

[患者详细通讯地址]

三、医疗美容项目信息

1.手术名称

[具体手术名称]

2.手术部位

[明确手术部位]

3.手术预期效果

通过本次医疗美容手术，预期达到[具体预期效果描述，如改善容貌、增强自信等]的效果。但需要明确的是，手术效果会受到多种因素的影响，包括患者的个体差异、术后护理等，实际效果可能会与预期有所差异。

四、手术风险告知

1.一般手术风险

出血

在手术过程中，由于血管损伤或凝血功能异常等原因，可能会出现出血的情况。少量出血可通过压迫、止血药物等方法控制，但如果出现大量出血，可能需要进行输血或再次手术止血，这可能会增加手术的风险和患者的痛苦。

感染

手术切口可能会发生感染，导致红肿、疼痛、发热等症状。感染严重时可能需要使用抗生素治疗，甚至可能需要切开引流，这会延长患者的恢复时间并增加治疗费用。

伤口愈合不良

伤口愈合过程中可能会出现愈合不良的情况，如伤口裂开、延迟愈合等。这可能与患者的身体状况、手术操作、术后护理等多种因素有关。伤口愈合不良可能需要进一步的治疗，如重新缝合、使用促进伤口愈合的药物等。

2.特定手术风险

根据具体手术项目列出相关风险

例如，如果是隆鼻手术，可能存在假体移位、排斥反应、鼻部形态不满意等风险；如果是双眼皮手术，可能存在双眼皮不对称、眼睑闭合不全等风险。具体的特定手术风险将根据乙方所选择的手术项目进行详细告知。

五、手术后果告知

1.预期效果与实际效果的差异

尽管医生会根据患者的情况和手术要求尽力达到预期效果，但由于个体差异和多种不确定因素的影响，实际效果可能会与预期有所不同。患者需要对此有充分的认识和理解，不能仅仅依据预期效果来判断手术的成功与否。

2.可能出现的并发症及后遗症

疤痕形成

手术切口愈合后可能会留下疤痕，疤痕的明显程度与患者的体质、手术部位、切口大小等因素有关。虽然医生会采取措施尽量减少疤痕的形成，但完全避免疤痕是不可能的。

色素沉着

手术后手术部位可能会出现色素沉着，表现为皮肤颜色变深。色素沉着的发生与多种因素有关，如个体差异、术后护理、紫外线照射等。一般情况下，色素沉着会时间的推移逐渐减轻，但也有部分患者可能会持续存在。

其他并发症

除了上述提到的并发症外，还可能出现其他一些并发症，如神经损伤、感觉异常、局部组织坏死等。这些并发症的发生概率较低，但一旦发生，可能会对患者的健康和生活质量产生一定的影响。

六、患者知情同意

1.患者对风险及后果的理解

乙方已充分了解并理解上述手术风险及后果的相关内容，包括一般手术风险、特定手术风险、预期效果与实际效果的差异以及可能出现的并发症及后遗症等。

2.患者自愿选择接受手术

乙方经过慎重考虑，自愿选择接受本次医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。乙方明白，手术是一种有创性的治疗方法，虽然医生会尽力减少风险和并发症的发生，但并不能完全保证手术的安全性和效果。

七、医生的告知义务

1.医生对手术风险和后果的详细说明

甲方的医生已向乙方详细说明了本次医疗美容手术的风险和后果，包括一般手术风险、特定手术风险、预期效果与实际效果的差异以及可能出现的并发症及后遗症等。医生已采用通俗易懂的语言进行解释，保证乙方能够充分理解相关内容。

2.医生提供的建议和注意事项

医生已向乙方提供了关于术前准备、术后护理等方面的建议和注意事项，包括需要进行的检查项目、术前的饮食和用药禁忌、术后的伤口护理、饮食和休息要求、复诊时间及要求等。乙方应严格按照医生的建议和注意事项进行准备和护理，以提高手术的安全性和效果。

八、术前准备

1.患者需要进行的检查项目

为了保证手术的安全性和有效性，乙方需要在术前进行一系列的检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。具体的检查项目将根据乙方的身体状况和手术要求进行确定。

2.术前的饮食、用药等注意事项

饮食方面，乙方在术前[具体时间]内应避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒。

用药方面，乙方应告知医生自己正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品等。医生会根据乙方的情况，决定是否需要调整用药方案。在术前[具体