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医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格等级:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:年月日
中国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由相关部门填写,封面新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项填写封面新医师执业证书编码。
5、表内年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业等级请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别对应最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更医疗机构名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别按《医疗机构诊疗科目名目》一级科目填写;申请中医类别,按《医疗机构诊疗科目名目》二级科目填写;申请公共卫生类别,参考公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、执业范围按《相关医师执业注册中执业范围暂行要求》填写。
姓名
性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职
务任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及
登记号
原执业机构地址
邮政
编码
原执业等级
原执业
类别
取得执业
助理医师资格
时间
取得执业医师
资格时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健
康情况
其她要说
明问题
及申请
执业范围
申请人签字:年月日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字:年月日
原执业机构意见
印章
责任人:年月日
原执业机构上级主
管部门
审批意见
印章
责任人:年月日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印章
责任人:年月日
拟执业机构
意见
等级:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印章
责任人:年月日
拟执业机构
上级主管部
门意见
等级:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印章
责任人:年月日
卫生行政
部门审
批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
等级:
类别:
聘用科目:
核准执业范围:
印章
责任人:年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
署名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
署名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
署名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
署名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其她
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
署名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其她
辅助检验结果
胸片
医师署名:
心电图
医师署名:
肝功效
检验师署名:
乙肝两对半
检验师署名:
血常规
血型
检验师署名:
尿常规
检验师署名:
体
检
结
果
结果:（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②通常或较弱③有慢性病
④传染病传染期
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