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附件9
点亮生命计划
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人近期生活照片
申请人近期生活照片
申请人姓名: 性别: 身份证号码:
监护人姓名: 与申请人关系:家庭电话:
手机:
户籍所在地: 市县 乡（镇）村
通讯地址: 市县 乡（镇）村
邮编:
申报日期: 年月日
申报须知
本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童期望救助基金会印制并负责解释;
本项目资助对象河南省户籍低保和低保边缘家庭中0-14周岁,经县级及县级以上医院诊疗为罕见病儿童;
申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报,并确保全部资料真实性和完整性;
省慈善总会和省儿童期望救助基金会联合实施本项目,申请人可向市县慈善会、省儿童期望救助基金会提交申请;
本申请表递交并不代表一定能取得资助,申请资料一经递交不予退回;
经过项目资助对象名单将在河南慈善网上公告,接收社会监督;
本项目资助为一次性资助,同一申请人取得一次资助后,不得再反复申请;
对申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发觉,本项目将不予资助;如已获资助,将依法追索其所取得全部资助款;
取得资助申请人监护人有责任和义务提供必需文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。
社会定向捐赠超出申请人实际需要部分,由省慈善总会统一纳入项目,用
于对其她申请人救助。
我确定已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意全部申报要求。
申请人监护人署名:
年月日
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人姓名
性别
出生年月日
民族
家庭
成员
情况
姓名
年纪
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位
家庭
经济
状况
户籍性质
A．农业B．非农业
家庭人口总数
关键收入
起源
家庭年收入
人均年收入
申请资助
理由
申请人或其监护人署名:
年月日
申请人医疗情况简述
申请人确诊病种病型,
确诊时间:年月日,确诊医院:;
现在就治医院:;住院号:;
诊疗效果:;
诊疗花费情况:;完成诊疗还需要多少费用:;
5.申请人医疗保险种类:,报销百分比:;
6.主治医生确定签字:,联络电话:;
7.医院户名:,开户行:,账号:。
1.能证实申请人及其父母（或法定监护人）关系材料:户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系,须提供申请人出生证实或派出所开具监护关系证实原件;
2.申请人最新病情诊疗证实、住院病案首页复印件、主治医生推荐信。
3.申请人低确保复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具家庭经济情况证实贫困证实。
4.以上证实材料另附,与本申请表一起申报。
申请人所需提供身份及病情诊疗证实材料
村委会
(居委会)
意见
单位公章
责任人署名联络电话年月日
市、县慈善会意见
单位公章
责任人署名联络电话年月日
省儿童期望救助基金会
救助意见
单位公章
责任人署名联络电话年月日
以下内容由河南省慈善总会填写
拟办意见
审核意见
审批意见
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