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破解骗医保难题须从完善制度着手

“患者”住院不仅不需要交任何费用，出院时还能赚取上千元。12月20日，河南省安阳市公安局北关分局民警通报，安阳市一家民营医院花钱雇人住院，骗取医保基金数百万元，十余名涉嫌骗取医保基金的医务人员被刑拘。（12月23日《京华时报》）

骗医保这样的事情，都快不是新闻了，由于它在全国各地均有发生，且次数也不是一次两次了。之前在贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，均不同程度存在套取、骗取新农合资金的行为，塌方式集体沦落的现象突出；而在海南安静医院，其用三年时间骗取2400万医保金用于发放奖金；再加上此次河南安阳的“骗医保”大事类似的新闻不胜枚举，也诉说着公众的“保命钱”，正成为一些人的“唐僧肉”。

在“骗医保”大事频发的背后，是利益在作怪。有利益的地方，就有人为的觊觎，面对医保这样一块大肥肉，一些人动了歪脑筋是自然而然的事情。但同时，另一个问题也来了：骗医保大事为何能大面积地消失？医保资金为什么这么好骗？人被骗了，只能说明人傻；医保被骗了，也只能说明监管部门太“傻”。当一些医保合作医院轻而易举地骗取了医保费，再次见证监管机制的形同虚设。

监管部门之所以这么不给力，那也是有缘由的。首先一点，监管部门没有利害关系，钱是纳税人的钱，那用在患者身上与被医院骗了，对他们来说，并没有什么差异，所以他们没有太大的动力去监管。此外，一旦发觉医院骗取医保，惩罚的也根本是医院负责人，监管的官员多数能置身事外。一方面追责不到位，另一方面又没有给监管部门施加太大的压力，如此不完善的制度设置下，监管部门不作为便不难理解，医保频频被骗也在情理之中。

而在国外，医保部门的工作，往往会被外包给专业化的社会组织。在美国，就引入PBM，一种专业化医疗费用治理的第三方中介机制。在这样的一种模式下，PBM的介入解决了保险公司对医保监管的专业性缺乏问题，还能更好地对药品、医疗效劳进展监管，从而大大降低医保本钱。PBM商业模式的精华是统一、联合、协调各方的利益，用市场手段对药品费用进展治理，让支付方、效劳供给方以及病人在解决方案中得利。这样的模式，值得我们借鉴性引进。

数据显示，由于资金治理的问题，我国每年有20%的社保资金被铺张，根据当前1.3万亿元的资金规模来计算，每年被铺张掉的金额约为2023-3000亿元。如此大的铺张，意味着社保资金的治理必需加强，完善监管制度必需照进现实。一方面，监管部门可以引入专业的第三方来做社保事务；另一方面，一旦消失骗医保的事情，监管部门难辞其咎，肯定要追责，绝不能姑息纵容。如此，社保资金才不会被铺张，公众看病的“生命钱”也才能名副其实。