护理不良事件分析修改.ppt

护理不良事件案例分析与对策;护理不良事件与护理安全有关知识;一、护理不良事件的定义及分类;全球人关注患者安全－－美国;全球人关注患者安全———美国;二、护理不良事件的分级;二、护理不良事件的分级;三、发生护理不良事件的影响;海恩法则;海恩法则（金字塔理论）;海恩法则的精髓：;海恩法则的精髓：;“海恩法则”给我们的启示;吉凶祸福皆有预兆;全球关注病人安全;全球关注病人安全;;;五、引起护理不良事件的有关原因;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;不良事件上报的意义;严罚、免罚与奖励;《二级综合医院评审细则》第三章患者安全;-4月各科积极上报146件不良事件记录;—4月护理不良事件类型分级记录;跌倒不良事件严重程度分析;-4月护理不良事件人员层次记录分析;-4月护理不良事件人员层次记录分析;;首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家理解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全原因，以免重蹈覆辙。有助于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有助于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。;院外参照案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷;不良事件分析：发生不良事件的重要原因;重要原因分析;不良事件的重要原因分析;不良事件分析：发生不良事件的重要原因;不良事件分析：发生不良事件的重要原因;防止护理不良事件措施;防止护理不良事件措施;防止护理不良事件发生措施;善于积极学习和借鉴他人经验;护理安全管理;共勉;护理安全管理;善于积极学习和借鉴他人经验