基层医院感染管理督导检查表.docx

基层医院感染管理督导检查表

??一、检查目的

通过对基层医院感染管理工作的全面检查，及时发现存在的问题和不足，促进基层医院加强感染管理，提高医疗质量，保障患者安全。

二、检查依据

1.《医院感染管理办法》

2.《基层医疗卫生机构医院感染管理基本要求》

3.《医院感染监测规范》

4.《医院消毒供应中心管理规范》

5.《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及标准规范。

三、检查范围

基层医院的各个科室，包括临床科室、医技科室、手术室、消毒供应室、口腔科、检验科、药房等。

四、检查内容及方法

组织管理

1.制度建设

检查方法：查阅医院感染管理相关制度、职责、流程等文件。

检查内容：是否建立健全医院感染管理责任制，有明确的医院感染管理部门或专（兼）职人员职责；是否制定医院感染管理各项规章制度和工作流程，如医院感染暴发报告及处置制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度等；制度是否符合国家相关法律法规及标准要求，是否及时修订完善。

2.组织架构

检查方法：查阅医院组织架构文件，与相关人员访谈。

检查内容：是否成立医院感染管理委员会，委员会成员是否包括医院主要领导、相关职能部门负责人和临床科室主任等，职责是否明确；医院感染管理部门是否独立设置，人员配备是否满足工作需要，是否具备相应的专业知识和技能。

3.培训与教育

检查方法：查阅培训计划、培训记录、考核资料，现场提问医护人员。

检查内容：是否制定医院感染管理培训计划，培训内容是否涵盖医院感染相关法律法规、规章制度、防控知识与技能等；是否对全体医护人员进行医院感染管理知识培训，新入职人员是否进行岗前培训；培训后是否进行考核，考核结果是否与绩效挂钩。

医院感染监测

1.病例监测

检查方法：查阅医院感染病例登记本、病历等资料。

检查内容：是否开展医院感染病例监测，监测方法是否符合要求，是否及时发现医院感染病例；医院感染病例诊断是否准确，是否按照规定及时上报；是否对医院感染病例进行分析、总结，采取针对性的防控措施。

2.环境卫生学监测

检查方法：查阅监测报告，现场查看监测采样情况。

检查内容：是否按照规定的频次和项目对手术室、重症监护病房、消毒供应室、口腔科等重点科室进行环境卫生学监测，监测结果是否合格；对不合格的环境是否及时采取整改措施。

3.消毒灭菌效果监测

检查方法：查阅消毒灭菌效果监测报告，现场查看消毒灭菌设备及使用情况。

检查内容：是否对消毒、灭菌效果进行监测，监测方法是否正确，监测结果是否合格；使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测是否符合要求，消毒灭菌设备是否定期维护、检测。

消毒隔离

1.医疗器械与物品消毒灭菌

检查方法：现场查看医疗器械与物品的清洗、消毒、灭菌操作过程，查阅相关记录。

检查内容：医疗器械与物品的清洗、消毒、灭菌是否符合规范要求，如重复使用的医疗器械是否先清洗后消毒或灭菌，消毒灭菌方法是否正确，消毒灭菌效果是否达标；无菌物品储存是否符合要求，有无过期、污染等情况。

2.病房与诊疗环境清洁消毒

检查方法：现场查看病房、诊疗区域的清洁消毒情况，查阅清洁消毒记录。

检查内容：病房与诊疗环境是否保持清洁卫生，空气、物体表面、地面消毒是否符合规范要求，清洁消毒频次是否足够；医疗废物分类收集、运送、暂存是否符合规定，有无泄漏、流失等情况。

3.隔离措施

检查方法：现场查看隔离病房设置、隔离标识、医护人员防护用品穿戴等情况，查阅隔离患者管理记录。

检查内容：是否对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者采取隔离措施，隔离病房设置是否符合要求，隔离标识是否清晰；医护人员进入隔离病房是否正确穿戴防护用品，离开时是否进行正确的手卫生和防护用品脱卸；对隔离患者的医疗护理操作是否严格执行无菌技术和标准预防措施。

医疗废物管理

1.分类收集

检查方法：现场查看医疗废物分类收集情况。

检查内容：医疗废物是否按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物分类收集，严禁混合收集；分类收集容器是否有明显标识，是否符合要求。

2.运送与暂存

检查方法：查阅医疗废物运送登记本，现场查看医疗废物暂存处。

检查内容：医疗废物是否由专人定时收集、运送，运送工具是否密闭，有无泄漏；医疗废物暂存处是否符合要求，如是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，是否定期消毒，医疗废物是否及时交由有资质的单位集中处置，有无逾期暂存情况。

重点部门管理

1.手术室

检查方法：现场查看手术室布局、设备设施、无菌操作、消毒隔离等情况，查阅相关记录。

检查内容：手术室布局是否合理，分区是否明确，有