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尾骨脱位病历模板范文
一、患者基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
住址：某市某区某街道某小区
二、入院日期和时间：2021年10月15日上午8:00
床号：10号
三、主诉
患者自述：2021年10月14日晚上，不慎从楼梯上摔下，尾骨部位疼痛剧烈，活动受限，无法站立行走。
四、现病史
患者于2021年10月14日晚上，在家中不慎从楼梯上摔下，当时尾骨部位疼痛剧烈，无法站立行走。患者自行在家休息，疼痛逐渐加剧。次日（10月15日）上午，患者在家人的陪同下前来我院就诊。
五、既往病史
患者既往体健，无特殊病史。
六、体格检查
1.一般情况：神志清楚，精神可，痛苦面容，对答切题。
2.生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
3.局部检查：
（1）尾骨部位：局部肿胀，皮肤无破损，压痛明显，活动受限。
（2）神经系统：无异常。
七、辅助检查
1.X线检查：尾骨骨折，尾骨脱位。
2.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
八、诊断
1.尾骨骨折
2.尾骨脱位
九、治疗经过
1.保守治疗：给予患者抗炎、镇痛、消肿等对症治疗，同时进行局部制动，避免剧烈活动。
2.休息与活动：患者需卧床休息，避免剧烈活动，以减轻疼痛和促进骨折愈合。
3.随访：定期复查，观察病情变化。
十、出院指导
1.休息与活动：患者需继续卧床休息，避免剧烈活动，以促进骨折愈合。
2.饮食：保持营养均衡，多吃富含钙、蛋白质的食物。
3.避免重体力劳动：避免从事重体力劳动，以免影响骨折愈合。
4.定期复查：定期复查，观察病情变化。
5.预后评估：根据患者病情变化，评估预后。
十一、出院日期：2021年10月30日
十二、病历质量评估
1.病历书写规范，内容完整。
2.诊断明确，治疗措施合理。
3.随访记录完整，病情变化及时反映。
4.患者隐私得到保护。
十三、备注
1.患者家属对治疗方案及预后表示理解。
2.患者对治疗效果满意。
十四、医师签名
（此处由接诊医师签名）
十五、护士签名
（此处由负责护士签名）
注：本病历模板仅供参考，具体病历内容需根据患者实际情况进行调整。
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