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痫病住院病历模板范文
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
民族：汉族
婚姻状况：已婚
职业：工人
入院日期：2023年3月15日
入院科室：神经内科
住院号：20230315001
一、病史采集
1.主诉：反复发作性意识丧失伴肢体抽搐3年，加重1个月。
2.现病史：
患者于3年前无明显诱因出现意识丧失伴肢体抽搐，发作时口吐白沫，两眼上翻，持续约1-2分钟后自行缓解。发作时伴有尿失禁。近1个月来，发作频率增加，约每周发作2-3次，持续时间延长至3-5分钟。
3.既往史：
既往体健，无特殊病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认家族性癫痫病史。
4.个人史：
吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约2两。无其他不良生活习惯。
5.婚育史：
已婚，配偶体健。育有一子，现年18岁。
6.家族史：
父母健在，家族中无癫痫病史。
二、体格检查
1.一般情况：
发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态可，步态正常。
2.皮肤、粘膜：
色泽正常，弹性良好，未见皮疹、瘀点、瘀斑。
3.神经系统：
（1）意识：清楚。
（2）言语：流利。
（3）运动：四肢肌力、肌张力正常，无异常反射。
（4）感觉：正常。
（5）共济运动：正常。
（6）脑膜刺激征：阴性。
三、辅助检查
1.脑电图（EEG）：
广泛性异常放电，符合癫痫发作特点。
2.头颅CT：
未见明显异常。
3.脑脊液（CSF）：
常规检查正常。
四、诊断
1.西医诊断：
（1）癫痫：部分性发作，继发性全身性发作。
（2）慢性酒精中毒。
2.中医诊断：
（1）痫病：肝风内动证。
（2）酒毒内蕴证。
五、治疗
1.西医治疗：
（1）抗癫痫药物治疗：苯妥英钠，每日3次，每次100mg。
（2）戒酒治疗：戒酒，加强营养，改善生活方式。
2.中医治疗：
（1）中药治疗：龙胆泻肝汤加减，每日1剂，水煎服。
（2）针灸治疗：百会、印堂、风池、合谷、太冲等穴位，每日1次。
六、护理
1.严密观察病情变化，注意发作前兆，及时给予处理。
2.保持病室安静、舒适，避免强光、噪音等刺激。
3.饮食宜清淡易消化，避免辛辣、油腻食物。
4.加强心理护理，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
七、出院医嘱
1.继续服用抗癫痫药物，定期复查脑电图。
2.戒酒，改善生活方式，加强体育锻炼。
3.定期复查肝功能、肾功能等指标。
4.如有发作，及时就医。
八、随访
患者出院后，定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（注：本病历模板仅供参考，具体病例请根据实际情况进行修改。）
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